Diagnostyka i leczenie alergii wziewnych u niemowląt i małych dzieci pozostaje wyzwaniem

Jak istotnym problemem w populacji małych dzieci i niemowląt jest alergia wziewna?

Najczęstszą przyczyną manifestacji objawów alergicznych w populacji niemowląt i dzieci poniżej 5. roku życia pozostają alergeny pokarmowe. Nie wolno w tym kontekście bagatelizować jednak alergenów wziewnych. Alergia wziewna to reakcja uczuleniowa na aeroalergeny, występujące w powietrzu i dostające się do organizmu drogą wziewną. Zaliczamy do nich alergeny występujące w pomieszczeniach zamkniętych oraz w środowisku zewnętrznym.

Choć brakuje nam precyzyjnych danych na temat rozpowszechnienia alergii wziewnych w populacji niemowląt i małych dzieci, to jednak na podstawie danych szacunkowych oraz praktyki możemy stwierdzić, że to problem istotny klinicznie. Szacuje się, że w polskiej populacji, podobnie jak w populacji europejskiej, alergia wziewna dotyka od 10 do 20 proc. dzieci. Wśród niemowląt dane te mogą być jednak niedoszacowane, ponieważ w przypadku dzieci tak małych postawienie prawidłowej diagnozy zwykle nastręcza wielu trudności.

Czy w praktyce można zaobserwować wzrost zapadalności na alergie wziewne w tej grupie wiekowej?

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, nie posiadając precyzyjnych danych epidemiologicznych. Biorąc jednak pod uwagę wzrost zapadalności na choroby alergiczne w całej populacji, można stwierdzić, że alergie wziewne u niemowląt i małych dzieci to także rosnący problem. Jednym z czynników ryzyka sprzyjającym rozwojowi chorób alergicznych jest obciążenie rodzinne – jeśli więc choruje coraz więcej dorosłych, także coraz więcej dzieci będzie zapadało na alergie. Na to nakładają się coraz powszechniejsze czynniki ryzyka o charakterze środowiskowym: rosnące zanieczyszczenie powietrza czy tzw. dieta zachodnia. Bez wątpienia choroby alergiczne pozostają jednym z głównych powodów konsultacji pediatrycznych.

Jakie alergeny wziewne najczęściej uczulają niemowlęta i małe dzieci?

Niemowlęta i małe dzieci uczulają dokładnie takie same alergeny wziewne, co starsze dzieci i osoby dorosłe. Do istotnych klinicznie alergenów wewnątrzpochodnych należą przede wszystkim roztocza kurzu domowego, alergeny grzybów pleśniowych oraz sierści zwierząt domowych, głównie kota i psa. Wśród alergenów zewnątrzpochodnych o największym znaczeniu klinicznym należy wymienić alergeny: drzew (brzozy, olchy, leszczyny), traw (tymotki), bylicy i babki lancetowatej.

W jaki sposób alergia wziewna objawia się u niemowlęcia i małego dziecka?

Sposób manifestacji alergii wziewnej u niemowlęcia lub małego dziecka nie będzie się znacząco różnił od objawów prezentowanych przez dzieci starsze lub osoby dorosłe. Trzeba sobie jednak zdawać sprawę, że niemowlę lub małe dziecko nie zasygnalizuje wprost pewnych objawów. W postawieniu diagnozy bardzo istotne będzie więc zebranie wywiadu lekarskiego oraz obserwacja profilu objawów i zmian w zachowaniu dziecka. W diagnostyce różnicowej zawsze trzeba wziąć pod uwagę sezonowość objawów.

Manifestacja alergii wziewnej najczęściej będzie przyjmowała postać objawów ze strony górnych dróg oddechowych, czyli alergicznego nieżytu nosa oraz spojówek w postaci alergicznego zapalenia spojówek.

O alergicznym nieżycie nosa u niemowląt i małych dzieci będzie świadczyło wystąpienie wodnistego wycieku z nosa (niekiedy wydzielina spływa po tylnej ścianie gardła), blokady/zatkania nosa oraz świądu i kichania. ANN można rozpoznać po potwierdzeniu 2 lub więcej spośród wymienionych objawów, trwających przez ponad godzinę dziennie i utrzymujących się dłużej niż 2 tygodnie. U małych dzieci można też dodatkowo zwrócić uwagę na zasinienie pod dolnymi powiekami. Objawy mogą mieć charakter stały lub okresowy, a ich nasilenie może być zmienne w czasie. Oczywiście, małe dziecko nie zasygnalizuje samo, że ma zatkany nos. Ważne jest więc, by wypytać rodzica o to czy w ostatnim czasie zaobserwował, że dziecko np. oddycha przez usta. Pewną trudnością diagnostyczną pozostaje fakt, że część z tych objawów może przypominać symptomy infekcji np. o etiologii wirusowej.

Alergia wziewna może też przybrać formę alergicznego zapalenia spojówek. Jego charakterystyczne objawy to przekrwienie spojówek, nasilony świąd, łzawienie czy dyskomfort oka. Niestety objawy takie jak świąd trudno jednoznacznie potwierdzić u tak małych dzieci. Dziecko doświadczające w przebiegu alergii świądu może np. kichać lub pocierać rączką nos lub okolice oczu, być niespokojne.

Aeroalergeny mogą również przyczyniać się do wystąpienia lub zaostrzenia objawów astmy wczesnodziecięcej, która u niemowląt i małych dzieci ma bardzo często podłoże atopowe. Przy czym warto zaznaczyć, że uczulenie na wewnątrzdomowe aeroalergeny ma większe znaczenie w rozwoju astmy. Ekspozycja na roztocza kurzu domowego stanowi potwierdzony i istotny czynnik ryzyka wystąpienia astmy u dzieci oraz nasilenia jej przebiegu. Ponadto istnieją także badania potwierdzające, że ekspozycja na alergeny wziewne może w jakimś stopniu zaostrzać objawy atopowego zapalenia skóry.

Jak powinna przebiegać diagnostyka alergii wziewnych u małych dzieci i niemowląt?

Diagnostyka i leczenie alergii wziewnych u niemowląt i małych dzieci pozostaje wyzwaniem. Podstawę diagnostyki stanowi zebranie szerokiego, dokładnego wywiadu i badanie przedmiotowe.

W pierwszym kroku powinniśmy ustalić okoliczności, czas pojawiania się i nasilania objawów oraz długość ich trwania. Musimy przy tym pamiętać, że manifestacja objawów alergicznych wywołanych aeroalergenami ma charakter przewlekły. Trwa nawet do 3-4 tygodni w przypadku alergenów zewnątrzpochodnych lub przez cały okres jesienno-zimowy, jeśli dziecko jest uczulone na alergeny wewnątrzpochodne. Bardzo ważnym uzupełnieniem dokładnie zebranego wywiadu jest badanie przedmiotowe oraz testy alergiczne. Do dyspozycji specjalistów pozostają powszechnie wykonywane testy skórne oraz oznaczenie stężenia swoistych immunoglobulin klasy E (IgE) skierowanych przeciw konkretnym alergenom.

Punktowe testy skórne to metoda powszechnie stosowana w praktyce klinicznej. Są podstawowym badaniem w diagnostyce chorób alergicznych, zwłaszcza: alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek, astmy, alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry. Z powodzeniem można je stosować także u niemowląt. Należy przy tym pamiętać, że przed ich wykonaniem trzeba odstawić leczenie przeciwhistaminowe stosowane doustnie oraz stosowane miejscowo glikokortykosteroidy. Drugą metodą, która stanowi podstawę diagnostyki chorób alergicznych jest badanie swoistych IgE. Nie wymaga ono odstawienia leczenia.

Uzyskane wyniki testów należy porównać z profilem objawów manifestowanych przez pacjenta. Niestety, w części przypadków okres pojawiania się manifestacji alergicznej nie pokrywa się z wynikami uzyskanymi za pomocą testów. Stanowi to zwykle duże wyzwanie diagnostyczne.

Największą trudnością w procesie diagnostycznym pozostaje różnicowanie alergii wziewnej z objawami innych jednostek chorobowych. Wyniki badań nie zawsze dają jednoznaczną odpowiedź. Co więcej, w praktyce wyróżnia się wiele fenotypów manifestacji objawów nieżytów nosa. Z reguły im młodsze dziecko, tym większe prawdopodobieństwo, że nieżyt nosa ma charakter infekcyjny lub niealergiczny (np. wynikający z wady anatomicznej lub o podłożu naczynioruchowym), ale oczywiście w praktyce rozróżnienie etiologii nie jest proste.

Jakie obecnie mamy możliwości leczenia alergii wziewnych u niemowląt i małych dzieci?

Teoretycznie wachlarz opcji terapeutycznych dla niemowląt i małych dzieci z diagnozą alergii wziewnych jest zbliżony do możliwości leczenia osób dorosłych, ale w praktyce nie jest to takie proste. Najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą opcją terapeutyczną pozostaje obecnie immunoterapia swoista, ale jest to leczenie niedostępne dla pacjentów poniżej 5. roku życia. Z uwagi na ograniczenia rejestracyjne niemal wszystkie pozostałe leki przeciwhistaminowe oraz stosowane donosowo glikokortykosteroidy są dostępne wyłącznie dla dzieci od 2., 3. lub 4. roku życia wzwyż. W praktyce alergolodzy często po nie sięgają „off label”, ponieważ jest to leczenie nie tylko skuteczne, ale też uwzględnione w najnowszych rekomendacjach leczenia alergii wziewnych u niemowląt i małych dzieci. Dostępną dla tej kategorii wiekowej opcją leczenia pozostają także preparaty zawierające dichlorowodorek cetyryzyny, ale jest to terapia obarczona istotnymi ograniczeniami. Oczywiście ogromną rolę w postępowaniu terapeutycznym nadal odgrywa unikanie alergenu i czynników drażniących oraz edukacja rodziny.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej alergii wziewnej?

Precyzyjnie mówiąc alergii wziewnej nie definiujemy jako odrębnej jednostki chorobowej. Jest to raczej osobnicza cecha, która stanowi podłoże dla procesów patofizjologicznych skutkujących pojawieniem się manifestacji chorób alergicznych. Istotnie, jeśli alergia wziewna nie zostanie u dziecka prawidłowo rozpoznana, a następnie leczona, może dojść do manifestacji objawów alergicznych, pojawiających się często w określonej sekwencji. Najczęściej sekwencję rozpoczynają objawy atopowego zapalenia skóry, po których kolejno następuje manifestacja alergii pokarmowej i wziewnej, przechodzącej następnie w astmę. Najnowsze badania wykazały, że u znaczącej części dzieci objawy alergii są zmienne w czasie, niekoniecznie następują po sobie zgodnie z przyjętą definicją klasycznego marszu alergicznego. Niemniej jednak nieleczona alergia na alergeny wziewne może prowadzić do rozwijania się kolejnych manifestacji choroby alergicznej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspertka o kardiologach dziecięcych: obserwujemy odpływ kadry do sektora prywatnego