Rak z komórek Merkla (Merkel cell carcinoma, MCC) to neuroendokrynny, bardzo rzadki nowotwór skóry. Zapadalność w populacji na raka z komórek Merkla jest niska, częstość jego występowania wynosi 2-3 przypadków na 100 tys. osób. Szacuje się, że w Polsce zapada na niego od 50 do 70 osób rocznie. Choć MCC jest nowotworem rzadkim, nie oznacza to, że wolno nam o nim zapominać. Przebieg procesu nowotworowego w przypadku raka z komórek Merkla może być bardzo gwałtowny. Zbyt późna diagnoza, brak podjęcia próby leczenia czy leczenie w sposób niewłaściwy, mogą w bardzo krótkim czasie doprowadzić do śmierci chorego.

Raka skóry z komórek Merkla najczęściej rozpoznaje się u pacjentów w 7.-8. dekadzie życia, zdecydowanie częściej zapadają na niego mężczyźni. Zazwyczaj występuje w obszarach skóry głowy i szyi, które są najbardziej narażone na promieniowanie słoneczne, promieniowanie UVA. Grupą szczególnie narażoną na zachorowanie na ten nowotwór skóry są osoby z obniżoną odpornością — przyjmujące leki immunosupresyjne, zakażeni wirusem HIV, chorujący na przewlekłą białaczkę szpikową. Czy ten nowotwór jest łatwy do zidentyfikowania?

MCC to nowotwór tworzący na powierzchni skóry gładki, szybko rosnący guzek z licznymi teleangiektazjami. Tego typu zmiany nie są często oglądane przez lekarzy zajmujących diagnostyką i leczeniem zmian skóry. Prawidłowe i szybkie rozpoznanie wymaga przede wszystkim doświadczenia lekarza. Pierwszym etapem diagnozowania jest oczywiście badanie palpacyjne i dermatoskopowe, drugim rozpoznanie histopatologiczne po przeprowadzonej biopsji. W przypadku tego ostatniego badania, znów bardzo ważne jest doświadczenie patomorfologa odpowiedzialnego za diagnozę. Nowotwór ten może zostać bowiem pomylony np. z rozsiewem raka drobnokomórkowego płuca, z innymi nowotworami neuroendokrynnymi.

Zaleca się zatem, aby diagnostyką i leczeniem raka skóry z komórek Merkla zajmowały się ośrodki referencyjne, posiadające doświadczenie w tym zakresie. Na świecie prowadzone są takie ośrodki, także Unia Europejska wprowadziła sieć europejskich ośrodków referencyjnych zajmujących się leczeniem nowotworów skóry, w tym raka z komórek Merkla. Jednym z takich ośrodków jest Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie.

W Polsce system leczenia onkologicznego nie działa jednak w taki sposób, jak byśmy sobie życzyli. Wciąż brakuje funduszy na prowadzenie ośrodków referencyjnych, a także na leczenie chorych na nowotwory rzadkie. Nie możemy zatem powiedzieć, że istnieją w kraju ośrodki referencyjne zajmujące się diagnostyką i leczeniem chorych na raka skóry z komórek Merkla. Są oddziały, które posiadają w tym zakresie doświadczenie, jednak formalnie system ośrodków referencyjnych nie działa w taki sposób, jak byśmy chcieli. Rak z komórek Merkla, choć jest nowotworem rzadkim, to niezwykle niebezpiecznym.

To prawda, śmiertelność z powodu raka skóry z komórek Merkla jest bardzo wysoka, wynosi aż 50 proc. W momencie rozpoznania 25-30 proc. pacjentów ma już przerzuty procesu nowotworowego do węzłów chłonnych, u 20-25 proc. występują przerzuty odległe do skóry, rzadziej do wątroby, płuc, mózgu i kości. Niebezpieczeństwo związane z rakiem skóry z komórek Merkla wynika przede wszystkim z bardzo szybkiego rozwoju choroby nowotworowej. Chory, u którego proces diagnostyczny trwa zbyt długo lub nie otrzyma leczenia na czas, w krótkim czasie umiera. Jak wygląda leczenie raka z komórek Merkla?

Podobnie jak w przypadku czerniaka, jeśli mamy do czynienia z nowotworem pierwotnym, wykonujemy całkowitą resekcję zmiany z biopsją węzła wartowniczego. W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych wykonujemy ich wycięcie. U pacjentów z nowotworem z przerzutami odległymi nie dysponowaliśmy przez wiele lat żadną skuteczną metodą leczenia, mogliśmy stosować jedynie wielolekową chemioterapię. Leczenie cytostatyczne dawało bardzo szybką odpowiedź, jednak u chorych równie szybko narastała oporność, mediana utrzymywania się odpowiedzi wynosiła zaledwie 3 miesiące.

Dziś wiemy, że rak z komórek Merkla jest jednym z tych nowotworów, w przypadku którego niezwykle skutecznie działa immunoterapia, szczególnie w pierwszej linii leczenia. Obecnie w Europie jest zarejestrowany we wskazaniu leczenia MCC jeden lek — awelumab. Jest to lek anty-PDL-1, który w pierwszej linii leczenia daje ponad 40 proc. pozytywnych odpowiedzi, w większości długotrwałych. Dwuletnie przeżycie po zastosowaniu awelumabu udaje się uzyskać u blisko 50 proc. tych chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie. Dawniej w przypadku choroby przerzutowej po zastosowaniu leczenia cytostatycznego dwuletnie przeżycia osiągało zaledwie 20 proc. chorych. Czy leczenie, o którym pan wspomina, jest możliwe w ramach programu lekowego?

Awelumab jest dostępny w Polsce, ale możliwość leczenia nim nie jest pełna i nie jest realizowana w sposób, w jaki życzyliby sobie tego zarówno chorzy, jak i klinicyści. Obecnie chory może otrzymać leczenie anty-PD-L1 w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL). I choć nie zdarza się, abyśmy otrzymywali od resortu zdrowia negatywną decyzję dotyczącą zastosowania immunoterapii u chorych na raka skóry z komórek Merkla, to jednak sam proces wnioskowania i wydania pozytywnej decyzji o przyznaniu leku jest wydłużony. Jak wspominałem, rak skóry z komórek Merkla jest nowotworem agresywnym, proces nowotworowy rozwija się dramatycznie szybko. Wskazane jest zatem, aby chorzy otrzymywali leczenie tuż po postawieniu diagnozy, a nie po kilku tygodniach od rozpoznania.

Zastosowanie immunoterapii w drugiej linii leczenia, po wcześniejszym leczeniu cytostatycznym, np. w sytuacji gdy chory czeka na lek z RDTL, jest mniej skuteczne niż podanie jej w pierwszej linii leczenia. Uzasadnione jest zatem, aby awelumab znalazł się programie lekowym leczenia chorych na raka z komórek Merkla, tak aby mieli oni do niego dostęp tuż po postawieniu diagnozy, gdy leczenie jest najskuteczniejsze. Jaka liczba chorych rocznie może zostać zakwalifikowana do leczenia systemowego raka z komórek Merkla?

Patrząc na liczbę chorych obecnie leczonych systemowo, sądzę, że byłaby to niewielka grupa 20-30 pacjentów rocznie. Z czasem liczba chorych objętych programem lekowym byłaby oczywiście większa, ponieważ obecnie nie wiemy, jak długo powinno trwać leczenie awelumabem i czy należy je stosować do końca życia. Badania pokazują jednak, że odpowiedź na leczenie immunoterapią w przypadku nowotworów skóry, po odstawieniu terapii może być trwała. Daje to nadzieję, że w raku z komórek Merkla, podobnie jak w czerniaku, będzie można odstawić immunoterapię np. po dwóch latach od zastosowania leczenia. Wspomniał pan, że nie wszyscy chorzy (ok. 30 proc.) odnoszą korzyść z immunoterapii. Czy warto zatem refundować leczenie, które nie u każdego z nich jest skuteczne?

Oczywiście, że warto. Stosując awelumab, jesteśmy w stanie otrzymać trwałą odpowiedź na leczenie nawet u 50-70 proc. spośród chorych na raka skóry z komórek Merkla, którzy na nie odpowiedzieli. Jeszcze kilka lat temu chorzy na nowotwory, w tym na raka skóry, np. czerniaka, mieli znacznie gorsze rokowania niż dziś. Wprowadzenie immunoterapii do leczenia chorób nowotworowych było rewolucją, która odmieniła życie wielu chorych. Dzięki niej jesteśmy w stanie leczyć pacjentów, którym jeszcze 10 lat temu dawaliśmy niewielkie szanse na powodzenie terapii. Podobnie jest w raku z komórek Merkla. Chorzy żyją dłużej, a ponad połowa z nich wykazuje trwałą odpowiedź na leczenie. Przypomnę, że po zastosowaniu dotychczas dostępnej chemioterapii odpowiedź utrzymywała się przez 3 miesiące.

Obecnie nie potrafimy odpowiedzieć na pytanie, dlaczego u pewnej grupy chorych immunoterapia nie przynosi oczekiwanych efektów, ale nie oznacza to, że jest ona nieskuteczna. Wydaje się, że jedną z przyczyn może być wysokie obciążenie mutacyjne, związane z występowaniem raka skóry z komórek Merkla (podobnie jak w przypadku innych nowotworów, których czynnikiem etiopatogenetycznym jest promieniowanie UV). Zachorowanie na raka z komórek Merkla może być także związane z jednoczesnym bezobjawowym zakażeniem poliomawirusem (Merkel cell polyomavirus), co też może mieć wpływ na skuteczność terapii.