EAACI 2009: co nowego?

Temat wiodący kongresu "Allergy and Asthma without Frontiers" (Alergia i astma bez granic) wskazuje na szeroki, często wykraczający poza wprost rozumianą definicję chorób alergicznych, zakres tematyki prezentowanych sesji i wykładów. Ma też wymiar geograficzny - choroby alergiczne i astma dotyczą znacznej części populacji świata, chorują ludzie w różnym wieku, obojga płci, niezależnie od rasy i miejsca zamieszkania. Według szacunków WHO, na astmę choruje obecnie 300 mln ludzi, a na alergiczny nieżyt nosa ponad 450 mln. Ponad 50 proc. populacji miało lub ma objawy ostrej lub przewlekłej choroby alergicznej.

Mechanizmy zapalenia alergicznego

Wśród tematów omawianych i dyskutowanych na kongresie znalazły się zagadnienia z zakresu nauk podstawowych, m.in. patomechanizmy zapalenia alergicznego i astmy. Szeroko dyskutowano rolę komórek dendrytycznych w zapaleniu alergicznym. Długo nie doceniano ich znaczenia w alergii, obecnie wiadomo, że pełnią one kluczową rolę w inicjowaniu zapalenia alergicznego przez prezentowanie antygenów i aktywację limfocytów. Biorą także udział w regulacji odpowiedzi immunologicznej i rozwoju tolerancji. Nic więc dziwnego, że stały się celem działań terapeutycznych.

Niepodważalną rolę w regulacji procesu zapalnego, a w szczególności w jego utrzymywaniu się odgrywają limfocyty. Kolejni wykładowcy zwracali uwagę na konieczność rozszerzenia ich dotychczasowej klasyfikacji o: limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1, są odpowiedzialne za obronę przeciwinfekcyjną), typu 2 (Th2, biorą udział w reakcji alergicznej) i limfocyty regulatorowe (Treg), jak również limfocyty Th17 (znane z udziału w chorobach autoimmunizacyjnych, wpływają na aktywność Treg) i Th22.

Zwrócono również uwagę na coraz większą liczbę doniesień o nowych cytokinach biorących udział w reakcji alergicznej i regulacyjnym działaniu histaminy (przez receptory typu 1 [H1R] indukuje reakcję alergiczną, przez receptory H2 może indukować tolerancję). Osiągnięcia nauk podstawowych przenoszone są stopniowo na grunt kliniki.

Leki biologiczne - nowe badania, nowe nadzieje

World Allergy Organisation zorganizowała sesję plenarną na temat zastosowania leków biologicznych w terapii astmy oskrzelowej. Zaproszeni wykładowcy (Andrew Wardlow, Klaus Rabe i William W. Busse) wyczerpująco i obiektywnie przedstawili najnowsze dane dotyczące leczenia przeciwciałami anty-IL-5, anty-TNF-a oraz anty-IgE. Nadal jedynym lekiem innowacyjnym o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie pozostaje omalizumab - monoklonalne przeciwciało anty-IgE. Wiąże on wolne IgE w surowicy i zapobiega ich przyłączaniu się do receptorów o wysokim i niskim powinowactwie na komórkach docelowych. W ten sposób blokuje kaskadę reakcji alergicznych, zapobiegając objawom astmy zależnym od ekspozycji na alergen i zmniejszając w ten sposób stan zapalny w drogach oddechowych. Obecnie jest jedynym rekomendowanym i zarejestrowanym lekiem biologicznym do terapii ciężkiej, niekontrolowanej astmy oskrzelowej o podłożu alergicznym.

Pojawiło się szereg doniesień o korzystnym działaniu omalizumabu w innych jednostkach chorobowych o podłożu atopowym: alergicznym nieżycie nosa, atopowym zapaleniu skóry, przewlekłej pokrzywce alergicznej i obrzęku naczynioruchowym. Stosowany jest również w immunoterapii na jady owadów błonkoskrzydłych jako premedykacja zabezpieczająca przed ciężkimi reakcjami anafilaktycznymi.

Drugim lekiem, z którym trwają próby kliniczne, jest mepolizumab - przeciwciało skierowane przeciwko interleukinie 5 (anty-IL-5). Wcześniejsze publikowane prace wskazywały na małą skuteczność mepolizumabu w leczeniu łagodnej astmy oskrzelowej, ale ostatnio opublikowane w New England Journal of Medicine doniesienia sugerują, że w szczególnej grupie chorych z wysoką eozynofilią, oporną na stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych i systemowych, przynosi on korzyść.

Prelegenci przedstawili również zagrożenia związane z terapią biologiczną, np. zwiększone ryzyko rozwoju chorób nowotworowych u pacjentów otrzymujących anty-TNF-a oraz konieczność poszukiwania nowych metod terapii, które mogłyby być stosowane u pacjentów z astmą nieatopową. Duże nadzieje, po pierwszych pilotażowych badaniach, wiąże się z przeciwciałami anty-IL-4 i anty-IL-13.

Zapobieganie fotodermatozom

Owocna była sesja, w której jednym z wykładowców była prof. Joanna Narbutt, poświęcona fotodermatozom. Zaprezentowano patomechanizmy, terminologię, manifestacje kliniczne oraz sposoby leczenia fotodermatoz. Przedstawiono również wiele praktycznych informacji na temat stosowania kosmetyków na narażone na promieniowanie UV partie skóry, konieczności stosowania filtrów UV o wartości powyżej 30, a także rodzajów ubrań najlepiej chroniących przed szkodliwym promieniowaniem - latem najlepiej nosić ciemne ubrania z grubych tkanin, które w mniejszym stopniu przepuszczają promienie UV. Przedstawiono również skuteczność i bezpieczeństwo fototerapii polegającej na hartowaniu skóry przed sezonem i zachęcano do stosowania tej niefarmakologicznej metody leczenia.

Immunoterapia alergenowa

Sporo czasu poświęcono immunoterapii alergenowej, podkreślając jej wysoką skuteczność. Zwrócono uwagę na potrzebę upowszechniania tej metody jako jedynego dotychczas znanego leczenia przyczynowego alergii i jedynego, które może modyfikować przebieg alergii. Przypomnijmy, że immunoterapia jest jedyną metodą, która zmniejsza ryzyko rozwoju astmy oskrzelowej u osób z alergicznym nieżytem nosa, a u osób z już rozpoznaną astmą może doprowadzić do remisji tej choroby. Na konferencji podkreślano konieczność poszukiwania nowych, wygodniejszych i bezpieczniejszych metod immunoterapii.

Coraz więcej danych wskazuje na skuteczne działanie szczepionek podjęzykowych, które w Polsce ze względu na brak refundacji nie są na razie popularne. Zaprezentowano też dane z prób stosowania szczepionek bezpośrednio do węzłów chłonnych. Ta nowa droga podania okazała się wysoce skuteczna w porównaniu z konwencjonalną drogą podskórną i pozwoliła na znaczną redukcję liczby iniekcji (do 3). Wymaga jednak dalszych badań klinicznych, by w pełni ocenić jej przydatność. Postępują prace nad wykorzystaniem alergenów rekombinowanych w szczepionkach alergenowych. Wykazano, że szczepionki je zawierające są co najmniej równie skuteczne jak tradycyjne szczepionki zawierające pełne alergeny lub alergoidy. Przewaga alergenów rekombinowanych polega na większej ich dostępności i możliwości dokładniejszej standaryzacji preparatów.

Wpływ środowiska i stylu życia

Na kongresie nie zabrakło też tematów związanych z epidemiologią i działaniami prewencyjnymi. Choroby alergiczne mają niewątpliwie podłoże genetyczne, ale same zmiany genetyczne nie mogą być przyczyną epidemicznego wzrostu występowania alergii i astmy na świecie.

Ilościowe i jakościowe zmiany genomu, które wpływają na fenotyp całych populacji, zachodzą powoli, z pokolenia na pokolenie, podczas gdy gwałtowny wzrost występowania alergii i astmy dotyczy ostatnich 30 lat. Decydującą rolę w tym procesie przypisuje się szybko zmieniającym się warunkom środowiska i stylowi życia.

Wśród czynników odpowiedzialnych za wzrost częstości występowania astmy wymienia się przede wszystkim procesy urbanizacji i industrializacji, wzrost emisji zanieczyszczeń powietrza, zmiany klimatyczne, jak również zmianę warunków i stylu życia oraz wzrost higieny i zmianę diety. Analizowano m.in. skuteczność prewencyjnego stosowania probiotyków i nienasyconych kwasów tłuszczowych. Chociaż pojawiły się liczne przesłanki o skuteczności ich stosowania, to w obu przypadkach publikowane są też sprzeczne doniesienia o braku ich wpływu na naturalny przebieg chorób alergicznych i astmy. Konieczne są więc dalsze badania, które by wykazały, kiedy, komu, w jakiej dawce mogą one pomóc.