Efekt działania placebo: od zagadki do wiedzy

W dobie coraz większej wiedzy medycznej na temat przyczyn i mechanizmów procesu chorobowego, a także sposobów skutecznego leczenia, zastosowanie placebo w praktyce lekarskiej wydaje się co najmniej wątpliwe. A jednak czasami przynosi zaskakująco skuteczne wyniki.
Przykładem niech będzie historia ponad 60-letniej pacjentki Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, od ponad dwudziestu lat chorującej na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, powikłaną obecnie sercem płucnym. Pomimo pełnego zabezpieczenia lekowego i wyrównanych parametrów życiowych, każdego dnia kilkakrotnie wzywała lekarza z powodu duszności, która widoczna była gołym okiem. Lekarz podawał dodatkową dawkę leków (zwykle sterydów) i stan pacjentki wracał do normy. Po którymś wezwaniu zdecydowano się zamiast leków podać kroplówkę z soli fizjologicznej. Okazało się, że duszność ustąpiła, a chora prosiła, by kroplówka była każdego dnia. Gdy ją dostawała, duszności w ogóle nie było, gdy kroplówki nie otrzymała, ?brak tchu" wracał.
Pigułka z chleba
?To właśnie jest efekt placebo. Takich przykładów jest zresztą mnóstwo w medycynie, zarówno tej sprzed wielu lat, jak i nam współczesnej. Lekarze posługują się placebo świadomie lub nieświadomie od bardzo dawna. W 1785 roku w New Medical Dictionary Motherby nazwał ?placebo" - metodę leczenia lub lekarstwo, które ma bardziej zadowolić niż uleczyć pacjenta. Myślę, że chociaż są nowsze definicje, ta jest wciąż aktualna" - mówi prof. Andrzej Kübler, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu.
W swoich wspomnieniach prezydent Stanów Zjednoczonych Thomas Jefferson napisał o placebo: ?Jeden z najbardziej skutecznych lekarzy, jakich znam zapewnił mnie, że stosował więcej pigułek z chleba, zabarwionej wody i proszku z kory niż wszystkich innych lekarstw razem. To było oszustwo w godnym celu".
Zdrowy z urojenia
Chociaż efekt placebo w terapii zdobywa coraz więcej zwolenników, ma nadal wielu wrogów.
?Kto jak kto, ale lekarz powinien być racjonalny i wierzyć własnym zmysłom. Rzeczywiście dla niektórych z nas może być denerwujące, gdy ból u chorego ustępuje równie dobrze po zleconych lekach, jak i od tabletki z cukru. Zresztą cała historia medycyny jest pełna zastosowań substancji lub metod leczniczych, które jak się później okazywało, teoretycznie nie powinny mieć żadnego wpływu na przebieg choroby" - mówi prof. Andrzej Kübler.
W latach 50. popularna była metoda leczenia choroby niedokrwiennej serca, polegająca na obustronnym podwiązaniu tętnic piersiowych wewnętrznych, co miało kierować więcej krwi do serca. We wstępnym badaniu stwierdzono znaczną poprawę u 67 proc. pacjentów. Metoda być może nadal byłaby popularna, gdyby w latach 60. pacjentów po tych zabiegach nie porównano z tymi, którzy nie mieli podwiązania tętnic. Aż u 83 procent z nich też stwierdzono poprawę.
Równie ciekawe wyniki przyniosło badanie Noshimury z 1997 roku dotyczące zastosowania stymulatorów w leczeniu kardiomiopatii. Teoretycznie nie powinny one poprawiać stanu pacjenta, tymczasem już samo ich wszczepienie powodowało ustąpienie bólu (29 proc.), duszności (20 proc.), szybkiego bicia serca (35 proc.) oraz poprawę snu (28 proc.)
W Szwecji w 1972 roku przeanalizowano 2503 operacje wypadnięcia jądra miażdżystego w kręgosłupie lędźwiowym. U 14 proc. operowanych nie stwierdzono zmian w trakcie zabiegu i nie podejmowano żadnej interwencji. Mimo to u 75 proc. osób z tej grupy stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych. W Stanach Zjednoczonych Moseley przeprowadził w 1997 roku badanie, w którym porównywał grupę rzeczywiście operowanych artroskopowo w osteoartrozie stawu kolanowego z grupą pacjentów, u których po artroskopowej skopii nie przeprowadzano żadnych zabiegów. Poprawa w zakresie dolegliwości bólowych była taka sama w obu grupach.
Jak to działa,
skoro nie działa?
?Chirurgia ma bardzo silny efekt placebo, gdyż silnie angażuje emocjonalnie pacjenta. Jest to jeden z elementów odpowiedzialnych za skuteczność działania placebo, które w naukowych badaniach opisywane jest jako wielowymiarowy proces biopsychospołeczny. To skomplikowany mechanizm, o którym wiemy coraz więcej, ale jeszcze zbyt mało. Najlepszym dowodem są wieloośrodkowe badania nad placebo, koordynowane przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia. Wydaje on 2,5 mln dolarów rocznie na badania nad wykorzystaniem placebo w praktyce klinicznej i wyjaśnieniem mechanizmów jego działania. Z grantów na ten cel mogą skorzystać również polskie ośrodki badawcze" - mówi prof. A. Kübler.
Uważa się, że procesy psychologiczne biorące udział w efekcie placebo są związane ze zmniejszeniem niepokoju, oczekiwaniem na zadziałanie środka lub metody leczniczej oraz mechanizmem warunkowania.
?W 1999 roku Benedetti oddziaływał bodźcem bólowym w określonych miejscach na rękach i nogach, a następnie stosował u pacjenta krem-placebo z sugestią analgezji. Rzeczywiście w tych miejscach występowała obniżona wrażliwość na ból. Pacjent po prostu oczekiwał na efekt. Równie często w naszym organizmie mamy do czynienia z warunkowaniem. Kto z nas nie spotkał się z pacjentem, któremu na dany objaw pomagają np. czerwone tabletki. Z tym mechanizmem czasami wiążą się zabawne historie; kiedyś czytałem wyniki badań osób, które trzymały i wąchały zimny kufel piwa. Jeśli były przyzwyczajone do alkoholu, to wystarczyło, by tak jak po jego spożyciu, spadał u nich poziom testosteronu i hormonu luteinizującego. Tego efektu nie było u osób nie przyzwyczajonych do piwa" - opowiada prof. Andrzej Kübler.
Badania nad biologicznym mechanizmem działania przeciwbólowego placebo wykazały, że aktywuje ono w mózgu podobne struktury jak morfina i jej pochodne, działając poprzez endogenne opioidy.
?Co więcej, podanie naloksonu znosiło efekt placebo, podobnie zresztą jak robi to z morfiną. To bardzo ciekawy mechanizm, który w najbliższym czasie ma zostać do końca wyjaśniony. Równie interesujące są socjalne aspekty efektu placebo, zależne od tego, jaki jest pacjent. Przykładowo, badanie percepcji bólu wśród różnych grup etnicznych w Stanach Zjednoczonych wykazało, że największą intensywność bólu zgłaszała grupa hiszpańska, a najmniejszą polska. Niezmiernie ważna jest też sama forma leczenia" - mówi prof. Andrzej Kübler.
W Stanach Zjednoczonych, Holandii i Włoszech badano np. jak kolor tabletki wpływa na pacjenta. Okazało się, że kolor niebieski ma działanie sedacyjne w tych dwóch pierwszych krajach, natomiast wśród Włochów wręcz przeciwnie - pobudzające. W badaniu Gracely w 1979 roku oceniano poziom bólu u pacjentów bez żadnego leczenia i z zastosowaniem miejscowym ultradźwięków. Okazało się, że tylko u tych drugich zmniejszył się znacznie ból, a także obrzęk i napięcie mięśni. Przy czym efekt ten obserwowano tylko wtedy, gdy lekarz trzymał głowicę USG. Gdy kazano robić to pacjentom, efekt placebo znikał.
Uruchomoć autoleczenie
?Dla mnie placebo jest symbolem lekarza, który troskliwie i z poświęceniem opiekuje się chorym. To jego pozytywne działanie jest w stanie uruchomić biologicznie zaprogramowane mechanizmy autoleczenia w jego organizmie. Ważne jest prawdziwe zainteresowanie się pacjentem, pochylenie się nad jego losem, współczucie, ale również pokazanie mu, że chcemy mu pomóc i wiemy jak to zrobić. Jeżeli przepisujemy jakiś lek lub stosujemy metodę leczniczą pamiętajmy, że zadziała ona skuteczniej, jeśli zrobimy to nie bezdusznie, ale z pewną otoczką. Wówczas będzie jak w opisie dr. B.B. w książce George Bernarda Shawa: ?Pełen otuchy, przywracający spokój, leczący przez prostą niezgodność choroby i leku, z jego pozytywną osobowością. Mówiło się, że nawet złamane kości zaczynają się zrastać na dźwięk jego głosu". Tego właśnie wam życzę" - dodaje prof. Andrzej Kübler.

Leczenie króla Anglii Karola II w 1685 roku przez 14 lekarzy
- -upuszczono 0,5 litra krwi,
- -podano środek na wymioty,
- -ogolono głowę i posypano proszkiem z ciemiernika i pierwiosnka,
- -ponownie podano środek na wymioty,
- -na stopy przyklejono plastry z gołębim łajnem,
- -znowu upuszczono krew,
- -podano: ziarna melona, ekstrakt z lilii wodnej, piwonie, lawendę, goździki, gałkę muszkatołową, perły rozpuszczone w occie oraz 40 kropli ekstraktu z ludzkiej czaszki.
Po tym wszystkim król zmarł.

Leczenie George'a Washingtona w 1799 roku z ropnia migdałka
- -w ciągu 12 godzin upuszczono 2-2,5 litra krwi,
- -podano środki wymiotne,
- --stosowanoinhalacje parami octu,
- -okład z otrąb i octu na gardło.
Washington jednak zmarł.

Historia placebo

Współczesna definicja placebo (Shapiro, 1997)
Placebo jest metodą użytą świadomie dla uzyskania niespecyficznego, psychologicznego lub psychofizjologicznego efektu terapeutycznego, albo użytą przy założeniu, że posiada specyficzne działanie terapeutyczne w określonym schorzeniu czy objawie chorobowym, ale w rzeczywistości takiego działania nie posiada.