Liczbę zakażeń odcewnikowych mogą zmniejszyć zmiany organizacji pracy w szpitalach

Przez wiele lat dostęp do układu żylnego zapewniano poprzez metalowe igły. Z czasem do powszechnego stosowania wprowadzono plastikowe rurki, których zaletą było m.in. to, że można je było dłużej ?trzymać" w żyłach. Jednak z powodu niewłaściwego używania cewników i kaniul naczyniowych przez nieprzeszkolony personel szpitalny, często ulegały one zakażeniu. Mnożyły się przypadki śmierci pacjentów z powodu posocznic. W amerykańskich szpitalach już w latach 50. powołano tzw. zespoły żylne, których zadaniem było szkolenie personelu, zapobieganie zakażeniom odcewnikowym i ich rejestracja.
Dziś problem jest już znany, ale ciągle nie udaje się go zadowalająco rozwiązać. Ocenia się, że w 2003 roku w USA zdarzyło się ok. 400 tys. epizodów związanych z zakażeniem dostępu do układu żylnego, a 15-25 proc. chorych, u których doszło do bakteriemii odcewnikowej, zmarło z tego powodu. Roczny koszt leczenia tego typu powikłań w USA sięga nawet 2 mld dolarów. Dane amerykańskie (i tak prawdopodobnie znacznie zaniżone) to jedyne źródło informacji na temat występowania zakażeń odcewnikowych. W Polsce nie jest znana nawet ogólna skala zjawiska, nie mówiąc o dokładnych danych.
Brak wiedzy i wyobraźni
Zdaniem specjalistów, ponad 50 proc. zakażeń odcewnikowych spowodowanych jest nieumiejętnym posługiwaniem się dostępem naczyniowym. Problem ten dotyczy głównie cewników i kaniul zakładanych w każdym szpitalu do układu żylnego u pacjentów otrzymujących kroplówki, żywionych pozajelitowo, leczonych chemioterapią lub dializowanych.
?Myślę, że sytuacja w Polsce jest fatalna, a mam prawo tak myśleć, ponieważ niemal każdego dnia przyjmuję do naszej kliniki chorych z powikłaniami spowodowanymi zakażeniem odcewnikowym, wymagającym natychmiastowego leczenia, dotąd nie rozpoznanym" - mówi dr Marek Pertkiewicz, ordynator Oddziału Klinicznego Żywienia i Chirurgii SPSK im. W. Orłowskiego w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego.
Najgorzej, gdy wcześniej zakażony chory trafia do kolejnego szpitala bez cewnika, który spowodował zakażenie. ?Rozpoznanie przyczyny zakażenia opóźnia się, podobnie jak i możliwość skutecznego leczenia celowanego. To zupełny brak odpowiedzialności, wiedzy i wyobraźni. I z przykrością muszę powiedzieć, że usuwanie cewników bez pobrania posiewów tuż przed przeniesieniem chorego zdarza się częściej, odkąd zaczęliśmy głośno mówić o tym problemie" - uważa dr M. Pertkiewicz.
Największa trudność leczenia zakażeń odcewnikowych polega na zbyt późnym ich rozpoznawaniu. A nie jest to proste, gdyż objawy są niespecyficzne, np. gorączka czy dreszcze lub charakterystyczne także dla innych chorób, np. napad astmy, niewydolność nerek, krwawienie z przewodu pokarmowego czy kaszel. ?Dlatego przez dłuższy czas nie łączy się tych objawów z zakażeniem odcewnikowym. Ponadto objawy te mogą wynikać jednocześnie z zakażenia odcewnikowego, jak i z innego powodu" - mówi dr. M. Pertkiewicz.
Zasada pierwsza:
myć pacjenta i własne ręce
Cewnik to ciało obce w układzie żylnym, które zostaje skolonizowane przez bakterie. Mogą one w dowolnym momencie przedostać się do układu żylnego, a za jego pośrednictwem - do całego organizmu. Kontakt z cewnikiem ma zazwyczaj kilka osób w oddziale - oprócz pacjenta, pielęgniarki i lekarze - a każda z nich to potencjalne zagrożenie.
Między zakażeniem a pierwszymi objawami klinicznymi mija czasem nawet kilka dni. Zwykle pierwsze objawy są łagodne, aż w końcu - jeśli wcześniej nikt nie skojarzy ich z zakażeniem - dochodzi do wstrząsu septycznego lub posocznicy, stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego, nawet jeśli pierwotna choroba nie jest tak groźna.
Ustalono szereg procedur zapobiegawczych, które należy stosować jeszcze przed wprowadzeniem cewnika do układu żylnego. Najbardziej podstawowe z nich, i wydawałoby się oczywiste, to odpowiednie przygotowanie chorego polegające na dokładnym umyciu. Czasami bywa to trudne, szczególnie gdy dotyczy pacjenta obłożnie chorego. Także chory powinien zostać poinformowany o potencjalnym zagrożeniu związanym z użyciem cewnika czy kaniuli. ?Problem polega na tym, że konieczne jest przeszkolenie całego zespołu, ponieważ wystarczy, że jedna pielęgniarka na oddziale nie będzie wiedziała, jak to robić i jej błąd zniweczy starania całego zespołu. Ale tego nie da się zrobić bez zrozumienia problemu przez szefa takiego zespołu" - podkreśla M. Pertkiewicz.
Wykazano, że 60 proc. bakteriemii odcewnikowych powodują bakterie z rąk pielęgniarki, a 30 proc. - bakterie chorego przeniesione na rękach pielęgniarki.
Wiedza zespołowa
Wiedza na temat zakażeń odcewnikowych jest w Polsce niewielka, a tym samym bagatelizowana. ?Podstawą jest zrozumienie nie tyle czynników ryzyka, co mechanizmów, które prowadzą do zakażenia" - uważa dr M. Pertkiewicz.
Uniknąć zakażenia można w dwojaki sposób. Pierwsze podejście jest bardzo kosztowne i mało realne - zapewnienie maksymalnie sterylnych warunków do dostępu żylnego poprzez użycie drogiego sprzętu jednorazowego (strzykawki, korki, cewniki). Używanie ich zmusza do przestrzegania określonych zasad i wykonywania tego typu czynności w absolutnej czystości, nawet przez tych, którzy nie potrafią się takim sprzętem posługiwać. Drugie podejście - to działanie według zasad i procedur, ale z założeniem, że osoba wykonująca czynność wie, na czym polega problem, tzn. jak dochodzi do zakażenia i czego nie wolno zrobić, aby go uniknąć.
Takie podejście, choć wymaga zainwestowania w szkolenia, z pewnością się opłaca. Leczenie skutków zakażeń odcewnikowych to olbrzymie koszty. Ocenia się, że jeden taki epizod pochłania w Stanach Zjednoczonych przeciętnie 6-7 tys. USD, choć bywa, że znacznie więcej (np. gdy skutkiem jest nawracające zapalenie wsierdzia, wymagające kilku operacji kardiochirurgicznych i zastosowania wielu leków).
Grupa specjalistów rozumiejących problem organizuje od kilku lat szkolenia dla personelu medycznego, jednak - ich zdaniem - dopóki nie zrozumieją go menedżerowie służby zdrowia, i te działania nie mają sensu. ?Szkolenie pojedynczych pielęgniarek mija się z celem, bo to musi być wiedza zespołowa. Skupiliśmy się teraz na szkoleniu pielęgniarek, które na stałe zajmują się prowadzeniem chorych żywionych pozajelitowo i muszę przyznać, że one chcą się uczyć, rozpoznają zjawisko i czują niedosyt wiedzy na ten temat, jednak nie mają poparcia swoich szefów, a bez tego nic nie mogą zrobić - i kółko się zamyka. Wystąpiliśmy więc z inicjatywą powołania nowej specjalności pielęgniarskiej: pielęgniarki żywieniowej, która uczyłaby się także dodatkowych umiejętności w zakresie dostępu do układu żylnego i miałaby możliwości wykorzystania swoich umiejętności w miejscu pracy" - mówi dr M. Pertkiewicz. Jego zdaniem, tylko poważne zmiany organizacji pracy mogą spowodować, że liczba zakażeń odcewnikowych zacznie się zmniejszać.
A że jest to możliwe, świadczy chociażby niska częstość zakażeń odcewnikowych wśród chorych żywionych pozajelitowo w warunkach domowych, którzy sami, po odpowiednim przeszkoleniu, posługują się dostępem żylnym. ?Wśród naszych chorych zdarza się mniej niż 0,2 epizodu na rok leczenia, a więc średnio raz na pięć lat. Najdłużej leczona w Polsce chora bez żadnego epizodu zakażenia używa tego samego cewnika od 10 lat. Na palcach jednej ręki można policzyć ośrodki o tak niskiej liczbie zakażeń, ale wymaga to perfekcyjnego przeszkolenia chorego lub członka jego rodziny. Warto, ponieważ według danych amerykańskich, po tygodniu używania przez ?fachowy personel", 40 proc. cewników jest skolonizowanych i powoduje zakażenie chorego" - dodaje dr Marek Pertkiewicz.


Zasady zapobiegania zakażeniom odcewnikowym i ich następstwom:
o -Jeśli podczas pielęgnacji wkłuć centralnych używamy rękawiczek jałowych, konieczna jest pomoc drugiej osoby, która podaje leki i sprzęt.
o -Każdorazowo i bezwzględnie należy przestrzegać zasad aseptyki podczas zakładania cewnika czy kaniuli do łożyska naczyniowego.
o -Trzeba prowadzić pełną dokumentację wkłuć.
o -Należy zmieniać opatrunki przezroczyste nie rzadziej niż co 7 dni, a nieprzezroczyste co 48 godzin, a także w każdym przypadku zamoknięcia, odpadnięcia czy nieszczelności.
o -Kaniule w żyłach obwodowych należy wymieniać u osoby dorosłej po 48-72 godzinach lub częściej, w zależności od potrzeby.
o -Nie jest wskazana rutynowa wymiana cewnika w żyle centralnej; cewnik ten należy usunąć zawsze, gdy nie ma wskazań klinicznych do jego utrzymania.
o -W przypadku wystąpienia objawów sepsy, zaburzeń hemodynamicznych i widocznego wycieku ropnego z miejsca wkłucia oraz innych niepokojących objawów, których przyczyny nie można jednoznacznie określić, należy przerwać wlew podawany przez cewnik. Należy rozważyć usunięcie cewnika lub wyłączyć z używania do wyjaśnienia przyczyny. W każdym przypadku należy pobrać odpowiedni materiał na posiew i antybiogram, i zabezpieczyć jałowo miejsce wkłucia po usuniętym cewniku.
o -Trzeba ograniczyć liczbę ?portów" linii żylnej do minimum umożliwiającego jej funkcjonowanie, przestrzegając zasady, że lepiej nakłuć niż odkręcić.
o -Stosować cewniki o zminimalizowanych właściwościach adhezyjnych, wykonane ze specjalnych tworzyw impregnowanych substancjami antybakteryjnymi lub antybiotykami.
o -Miejsce założenia cewnika należy systematycznie monitorować wizualnie i palpacyjnie.
o -Nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyku pacjentom z założonym cewnikiem naczyniowym ani rutynowego profilaktycznego płukania cewnika roztworem antybiotyku.
o -W każdym przypadku stwierdzenia zakażenia odcewnikowego należy rozważyć wskazania do leczenia antybiotykami.

Profilaktyka

Za zakażenia odcewnikowe najczęściej są odpowiedzialne:
o -gronkowiec skórny (37 proc.),
o -gronkowiec złocisty i inne bakterie Gram-dodatnie (ok. 40 proc.),
o -bakterie Gram-ujemne (ok. 13 proc.),
o -grzyby, zwłaszcza Candida, oraz wirusy (ok. 8 proc.).

Przyczyny

Wykazano, że 60 proc. bakteriemii odcewnikowych powodują bakterie z rąk pielęgniarki, a 30 proc.
- bakterie chorego przeniesione na
rękach pielęgniarki.