Endometrioza: nowe wytyczne, testy diagnostyczne i przełomowe terapie

Obecna wersja tego dokumentu zawiera ponad 100 konkretnych zaleceń i zastępuje wytyczne z roku 2014. Przykładem jednej z bardziej istotnych zmian w stosunku do poprzednich wytycznych jest odejście od laparoskopii jako złotego standardu w diagnostyce endometriozy na rzecz badań obrazowych i farmakologicznych terapii empirycznych.

Klinicyści nie powinni stosować pomiaru biomarkerów w celu zdiagnozowania endometriozy, ale mogą to być narzędzia pomocnicze

W ostatnim czasie ważnym wydarzeniem była prezentacja badań kierowanych przez prof. Jacka Malejczyka, dotyczących oceny ekspresji mRNA genu FUT4 w diagnostyce endometriozy. FUT4 to gen, który koduje enzym o nazwie fukozylotransferaza 4, biorący udział w syntezie antygenu SSEA-1, mogącego odgrywać istotną rolę w patofizjologii endometriozy. Okazało się, że w błonie śluzowej pacjentek z laparoskopowo i histologicznie potwierdzoną endometriozą, stwierdzona została podwyższona ekspresja mRNA genu FUT4 w porównaniu z próbkami błony pobranymi w grupie kontrolnej. Wyniki tych badań pozwoliły na wprowadzenie na rynek dość prostego testu, wykorzystującego biopsję aspiracyjną endometrium do oceny poziomów ekspresji wspomnianego enzymu. Zarówno czułość, jak i swoistość tego testu, są wysokie. Przykuło to uwagę klinicystów, którzy dotychczas byli zmuszeniu korzystać w diagnostyce uzupełniającej z dosyć nieswoistych markerów, takich jak choćby CA 125, który może być podwyższony przez szereg innych schorzeń, jak np.: mięśniaki macicy, zapalenie otrzewnej czy rak jajnika. Tak więc użyciem CA 125 możemy się wspomagać m.in. w monitorowaniu terapii i obserwacji, ale w żadnym przypadku nie może być to pewne narzędzie diagnostyczne.

Jednocześnie warto podkreślić, że zgodnie z wspomnianymi wytycznymi ESHRE z 2022 roku biomarkery z tkanek takich jak krew czy błona śluzowa macicy, nie powinny być wykorzystywane do ostatecznego zdiagnozowania endometriozy. Mogą być tylko dodatkowym narzędziem diagnostycznym. Oznacza to, że jeżeli wywiad oraz badanie ultrasonograficzne sugerują, że pacjentka może cierpieć na endometriozę, to wykonanie testu z użyciem biomarkeru może zwiększyć tę pewność, ale nie da 100-procentowej pewności. Badanie z użyciem ekspresji mRNA FUT4 jest bardzo atrakcyjne, ale do tego typu rozwiązań należy podchodzić wciąż ostrożnie i czekać na wyniki badań na znacznie większych populacjach.

W terapii endometriozy i mięśniaków macicy pojawiają się nowe leki, ale obecnie nie ma do nich często pełnego dostępu

Podczas 28. EBCOG podkreślany był również fakt, że dostęp do nowoczesnych leków, jakimi są doustni antagoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) nowej generacji jest coraz lepszy. Antagoniści GnRH to istniejąca od dawna grupa leków, ale wcześniej stosowano je w postaci iniekcji do kontroli pracy przysadki w technikach wspomaganego rozrodu. Przełomem ostatnich lat było wprowadzenie antagonistów GnRH w formie niepeptydowej, która nie rozpada się w żołądku, a więc może być przyjmowana doustnie. Od kilku lat pojawia się coraz więcej publikacji, które wskazują, że leki te mogą być stosowane z dobrym efektem w terapii endometriozy czy mięśniaków macicy. W niektórych krajach do terapii wspomnianych schorzeń są rejestrowane już dwie substancje z tej grupy leków. W Polsce obecnie w formie doustnej dostępny jest jeden preparat, który zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego zarejestrowany jest w leczeniu umiarkowanych i ciężkich objawów związanych z mięśniakami macicy. Tymczasem preparat ten ma w wielu krajach rejestrację dla pacjentek z silnymi dolegliwościami bólowymi w przebiegu endometriozy.

Co więcej, lek ten jest tak skonstruowany, że z jednej strony wygasza pewną aktywność hormonalną, a z drugiej — za pomocą tzw. add-backu hormonalnego przy użyciu estradiolu i octanu noretysteronu nie pozwala, by kobieta odczuwała objawy wypadowe, takie jak: uderzenia gorąca, zlewne poty, kołatania serca, bóle i zawroty głowy, bezsenność, zmienność nastroju, trudności w koncentracji i zapamiętywaniu, przygnębienie czy depresja. Ważną kwestią jest również to, że dla kobiet, które nie mogą przyjmować estrogenów, już niedługo będzie dostępny prawdopodobnie preparat, który zawiera samego antagonistę GnRH w dawce dającej redukcję objawów związanych z endometriozą czy mięśniakami macicy, bez znaczącego nasilania objawów wypadowych. Co więcej, na fali pojawiających się kolejnych doustnych antagonistów GnRH, nastąpił też niejako powrót do świadomości lekarzy leków z grupy agonistów GnRH. Preparaty te są już dosyć stare, ale ze znakomitym skutkiem mogą być stosowane np. w zaostrzeniach endometriozy czy jako leczenie przedoperacyjne. To drugie wskazanie jest jednak nieco dyskusyjne, ponieważ według niektórych badań stosowanie agonistów GnRH przed zabiegiem operacyjnym może uniemożliwić doszczętną resekcję zmian lub sprzyjać nawrotom choroby.

Zastanawiającą kwestią jest ograniczona wiedza lekarzy położników-ginekologów co do schematów terapii agonistami i antagonistami GnRH, lekami które są dosyć bezpieczne. Daje to miejsce na ewentualne szkolenia dla lekarzy, aby zamiast niepotrzebnych i niekiedy skrajnie ryzykownych operacji móc włączyć skuteczne leczenie farmakologiczne pozwalające na redukcję objawów i istotną poprawę jakości życia u kobiet cierpiących na endometriozę czy mających objawowe mięśniaki macicy.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dr Damian Warzecha: endometrioza wymaga kompleksowego podejścia