Fundusz nie musi płacić za świadczenia wykonane ponad kontrakt

Taki wniosek wynika z coraz wyraźniej zarysowującej się linii orzecznictwa. W wydanym ostatnio wyroku Sąd Najwyższy stwierdził wprost, że to zamknięta pula pieniędzy, jaką dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, wyznacza poziom bezpieczeństwa zdrowotnego. Żaden podmiot działający w sferze ochrony zdrowia nie może wykraczać poza środki przyznane mu na ten cel (podaję za dziennikiem Rzeczpospolita z 3 stycznia 2005 r.).
Tylko ratując
życie lub zdrowie
Wykonywanie świadczeń zdrowotnych ponad limity określone w kontraktach (tzw. nadwykonania) jest dość powszechne. Przyczynił się do tego nie tylko niedobór środków finansowych, ale i postawa Narodowego Funduszu Zdrowia, którego stanowisko w tej sprawie nie jest jednoznaczne. Fundusz deklaruje, że zapłaci za świadczenia ponadlimitowe w takim zakresie, w jakim pozwolą mu na to możliwości finansowe. Gdy dochodzi do rozliczeń, to okazuje się zazwyczaj, że możliwości te są nikłe. Wówczas liczy się tylko to, co zostało uzgodnione w umowie i podpisanych aneksach.
Z dotychczasowego orzecznictwa wynika, że zapłaty za świadczenia ponadlimitowe można skutecznie dochodzić przed sądem tylko w dwóch przypadkach: gdy zostały zawarte dodatkowe porozumienia lub aneksy do kontraktów albo gdy świadczenia ponadlimitowe dotyczyły procedur ratujących życie lub zdrowie.
Szpital im. L. Rydygiera z Krakowa, który wygrał z funduszem sprawę o nadwykonania, posiadał aneks do umowy, w którym kasa chorych zobowiązywała się do zapłaty za świadczenia ponadlimitowe, jeżeli będzie posiadała środki finansowe. Szpital im. J. Bogdanowicza w Warszawie, któremu udało się uzyskać ponad 500 tys. zł za świadczenia ponadlimitowe, nie posiadał wprawdzie aneksu, ale udowodnił, że wszystkie świadczenia były konieczne z uwagi na zagrożenie życia lub zdrowia i nie mogły być wykonane przez inne placówki. Kasa chorych była w tym wypadku informowana o tych świadczeniach, nie zakwestionowała ich, a początkowo nawet za nie płaciła.
Sąd Najwyższy od początku podkreśla, że dla rozliczeń pomiędzy świadczeniodawcą a funduszem podstawowe znaczenie ma zawarta między nimi umowa. W precedensowym wyroku z 7 sierpnia 2003 r. Sąd Najwyższy orzekł, że stosunek prawny pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego. Faktem jest, że art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia obywatelom, bez względu na ich sytuację materialną, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, nie jest w praktyce realizowany. Faktem jest także to, że prawo ubezpieczonego do wyboru świadczeniodawcy po wyczerpaniu limitów jest fikcją. W doktrynie podnosi się, że limitowanie świadczeń stanowi dyskryminację w stosunku do ubezpieczonych, którzy chcą pod koniec roku uzyskać dostęp do opieki zdrowotnej na takim samym poziomie, co pacjenci leczący się przed wyczerpaniem limitów. Taka sytuacja sprzyja korupcji i uniemożliwia rzeczywistą konkurencję pomiędzy świadczeniodawcami. Jednakże żadna z tych okoliczności nie może stanowić uzasadnienia dla roszczeń świadczeniodawców o pozaumowną zapłatę za wykonanie świadczeń ponadlimitowych.
Co zamiast limitów?
Obowiązek prawidłowej i efektywnej organizacji publicznej służby zdrowia należy do władz publicznych, tj. do organów państwa, NFZ i samorządów. W sytuacji, w której władze nie potrafią wywiązać się z tego obowiązku należycie, a do tego zabraniają publicznym placówkom pobierania opłat za udzielane świadczenia, świadczeniodawcy zostają po wyczerpaniu limitów postawieni pod ścianą. Udzielanie świadczeń ponadlimitowych nie jest w świetle przytoczonego wyżej orzecznictwa dobrym rozwiązaniem.
Co nim zatem jest? Zawieszenie działalności, pobieranie opłat od pacjentów, dalsze oszczędności i racjonalizacja wydatków? A może rezygnacja ze spontanicznej i nieograniczonej działalności w pierwszej połowie roku na rzecz rozsądnego rozplanowania ilości udzielanych świadczeń w skali całego roku, stosownie do puli zakontraktowanych środków? W sytuacji ograniczonych możliwości udzielania świadczeń świadczeniodawca może i powinien korzystać z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń.