Insulina z reguły wdrażana jest zbyt późno

Opis przypadku 58-letni mężczyzna od 7 lat cierpi na cukrzycę typu 2. Przyjmuje dwa leki doustne: glimepiryd w dawce 4 mg i metforminę 3 x 850 mg, jednak w dwóch ostatnich badaniach poziom hemoglobiny glikowanej przekraczał u niego 7 proc. Wyczerpują się możliwości doustnej farmakoterapii; zgodnie z wytycznymi, pora rozpocząć leczenie skojarzone.

Kiedy i w jaki sposób należy wdrożyć u tego pacjenta insulinoterapię?

Decyzja lekarza i pacjenta

Wytyczne są jednoznaczne. Jeśli u pacjenta przyjmującego maksymalne dawki leków doustnych lub u chorego stosującego maksymalne dawki leków doustnych w połączeniu z podawanymi podskórnie tzw. agonistami receptora GLP-1 (liraglutyd lub eksenatyd) terapia nie przynosi efektu – tzn. hemoglobina glikowana utrzymuje się w dwóch kolejnych badaniach wykonywanych co pół roku na poziomie powyżej 7 proc. – obowiązkiem lekarza jest wdrożenie insuliny.

Niestety, w Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, insulina z reguły wdrażana jest zbyt późno, kiedy HbA1c wynosi już 8-9 proc. W dużym stopniu wynika to z obaw pacjentów, dla których insulinoterapia kojarzy się z pogorszeniem jakości życia. Nie chcą podawać sobie insuliny w miejscach publicznych, boją się stygmatu osoby przewlekle chorej. Nie zawsze też wierzą, że insulina w ich przypadku będzie skuteczna. Jednocześnie wielu lekarzy nie wie, jak przekonać chorego do insuliny.

Filozofia „pierwszego kroku” w insulinoterapii

Standardem jest rozpoczynanie od jednego wstrzyknięcia insuliny na noc przy utrzymaniu leczenia lekami doustnymi. Dzięki temu pacjent może przyjmować insulinę w warunkach domowych, bez skrępowania, a przy jednym zastrzyku na dobę łatwiej też przełamać strach przed samym wkłuciem. Na ogół chory od razu odczuwa korzyści z insulinoterapii. Dzięki wstrzyknięciu na noc udaje się zlikwidować nocną glikozurię – obniżamy poziom glikemii poniżej progu nerkowego, czyli pacjent przestaje tracić glukozę z moczem i tym samym nie musi już korzystać w nocy z toalety. Wysypia się, rano jest wypoczęty i już wierzy w sens przyjmowania insuliny. Oczywiście, z czasem przychodzi konieczność intensyfikacji insulinoterapii, ale wtedy, po pierwszych dobrych doświadczeniach, łatwiej jest do tego przekonać chorego.

Statystyki podają, iż terapia doustna odnosi zakładany efekt przez 6-8 lat od rozpoznania choroby. Zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, na pewnym etapie rozwoju cukrzycy typu 2 każdy pacjent będzie wymagał insulinoterapii.

Pewne nadzieje na zmianę tej sytuacji łączymy z lekami nowej generacji – działającymi na oś inkretynową. Badania doświadczalne sugerują, iż leki te mogą hamować proces degradacji komórek beta wysp trzustki produkujących insulinę i wspierać proces ich regeneracji. Wstępne badania kliniczne wydają się to potwierdzać, lecz jednoznacznych dowodów naukowych jeszcze nie mamy.