Jak ocenić ryzyko u pacjentów z incydentami sercowymi

?Ten nowy podział jest szalenie ważny, ponieważ pierwsze jego stadium (A) obejmuje pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia niewydolności serca, którzy nie mają nawet dysfunkcji bezobjawowej serca (nie stwierdza się u nich czynnościowego i/lub strukturalnego uszkodzenia mięśnia serca), ale są pacjentami na przykład z chorobą wieńcową, nadciśnieniem czy cukrzycą. W drugim stadium (B) znajdują się z kolei pacjenci, którzy nigdy nie mieli objawów niewydolności serca, ale mają już dysfunkcję serca - wyjaśnia doc. dr hab. med. Marek Kuch, zastępca kierownika Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie i dodaje: - W tej grupie, niejako już z definicji, mieszczą się wszyscy pacjenci po zawale serca, nie mający objawów niewydolności serca. W tym miejscu warto wspomnieć, że stadia A i B nie mają swoich odpowiedników w poprzednim podziale niewydolności serca (NYHA), gdyż obejmował on jedynie chorych z już obecnymi objawami niewydolności serca. Stany C i D dotyczą chorych z objawową niewydolnością serca. Stan C mniej więcej odpowiada klasie I, II i części klasy III według NYHA, a więc dotyczy przeważającej większości chorych z niewydolnością serca. Stan D natomiast to zaawansowana i schyłkowa faza niewydolności serca z objawami występującymi w spoczynku, utrzymującymi się często, pomimo leczenia farmakologicznego. Odpowiada on klasie IV i nasilonej III według NYHA".
Zdobyczą nowego podziału niewydolności serca jest przede wszystkim to, że obejmuje on również chorych niejako ?krok" przed wystąpieniem niewydolności serca, a więc potencjalnie pozwala na jej zapobieżenie.
Sztuka diagnozowania
Wśród specjalistów trwa dyskusja nad kryteriami, które pozwolą prawidłowo ocenić ryzyko u pacjentów z incydentami sercowymi, by jak najwcześniej zidentyfikować tych najbardziej zagrożonych.
?Zawał serca sam w sobie jest już bardzo dużym czynnikiem ryzyka niewydolności serca, ta zaś obarczona jest wysoką śmiertelnością. Kiedyś uważaliśmy, że pełnościenny zawał (tak nazywano zawały z załamkiem Q w EKG) rokuje bardzo źle. Lata praktyki pokazały jednak, że nie doceniliśmy niebezpieczeństwa, jakie niosą ze sobą niepełnościenne (bez załamka Q) zawały serca, często określane przez nas jako dobre, ponieważ lepiej rokujące. Mają one tendencję do powtarzania się w czasie i pacjenci, do niedawna oceniani jako bezpieczni, w ciągu roku ponownie trafiali do szpitala już z pełnościennym zawałem albo umierali nagle" - uważa doc. Marek Kuch.
Co pogarsza rokowanie
Za najprostszy parametr pozwalający ocenić zagrożenie u danego pacjenta nadal uważa się wielkość funkcji skurczowej serca, przede wszystkim frakcji wyrzutowej lewej komory. Na ogół przyjmuje się, że przy prawidłowej funkcji skurczowej, wynoszącej średnio około 70 proc., tak zwana zachowana, a więc rokująca lepiej, wartość frakcji wyrzutowej powinna wynosić co najmniej 40 proc., choć pojawiają się coraz częściej opinie, że należy tę granicę obniżyć do 35 proc.
Drugim wartościowym, a zarazem prostym kryterium oceny ryzyka u pacjentów z niewydolnością serca jest średnia dobowa częstotliwość pracy serca. Badania dowiodły, że im szybsza czynność serca, tym większe zużycie tlenu, a więc gorsze rokowanie. ?Skoro pacjenci umierają nagle i są to zgony z powodu arytmii, dobrze byłoby sprawdzić, czy w ciągu doby występują tzw. groźne komorowe zaburzenia rytmu. Często mówi się o konieczności poszukiwania złożonych zaburzeń rytmu, takich jak utrwalony częstoskurcz komorowy, który jest dla pacjenta niebezpieczny, ponieważ niesie ze sobą ryzyko wystąpienia migotania komór, a w konsekwencji nagłego zgonu" - tłumaczy doc. M. Kuch.
Za bardzo istotne metody (nadal zbyt rzadko dostępne), pomocne zarówno w diagnostyce, jak i ocenie wydolności fizycznej i stratyfikacji ryzyka w niewydolności serca, uważa się badania parametrów tlenowych u pacjenta podczas wysiłku fizycznego (badania spiroergometryczne), jak również oznaczenie stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP). W pierwszym przypadku rokowanie jest złe, jeśli szczytowe zużycie tlenu jest mniejsze niż 10 ml/kg m.c./min (szczytowe VO2 >18 ml/kg m.c./min charakteryzuje chorych o małym ryzyku). Z kolei w drugim przypadku za złe rokowniczo uważa się wysokie wartości BNP.
?Dopiero połączenie tych wszystkich parametrów pozwala nam oszacować ryzyko. Ale mimo ogromnego postępu diagnostyki, nadal nie jesteśmy usatysfakcjonowani trafnością rokowania" - twierdzi doc. M. Kuch.