Jak powinien postąpić lekarz rodzinny, zanim zaleci pacjentowi antybiotyk?

Pacjenci z objawami ostrej infekcji stanowią największy odsetek chorych zgłaszających się do gabinetów lekarzy rodzinnych. Najczęstsza lokalizacja zakażenia dotyczy układu oddechowego, niezależnie od przedziału wiekowego pacjentów. Racjonalna antybiotykoterapia polega na:
- decyzji: czy antybiotyk jest u danego pacjenta konieczny - ocena wskazań na podstawie obrazu klinicznego i ewentualnych badań dodatkowych, a jeśli tak, to:
- prawidłowym doborze antybiotyku po uwzględnieniu lokalizacji i podejrzewanej lub potwierdzonej badaniami mikrobiologicznymi etiologii zakażenia;
- prawidłowej dawce antybiotyku oraz odpowiednim czasie leczenia (unikanie sytuacji, gdy lek odstawiany jest zbyt szybko, od razu, kiedy pacjent poczuje się lepiej).
Poprawny schemat postępowania musi składać się z kilku niezbędnych elementów.

I. Wywiad

Ogromne znaczenie w różnicowaniu podłoża infekcji ma dokładnie zebrany wywiad od pacjenta lub rodzica chorego dziecka. Wartość diagnostyczna wywiadu zależy od rodzaju schorzenia, a w ostrych infekcjach ma kluczowe znaczenie. Nie wystarczy zapytać o rodzaj objawów, ale także o czas ich trwania, nasilenie, rodzaj kaszlu lub charakter wydzieliny z nosa czy z oskrzeli. Określony schemat wywiadu pozwala na właściwe ustalenie dalszego postępowania. Poniżej przedstawiono najważniejsze części wywiadu w diagnostyce ostrych infekcji.

1. Dane osobowe pacjenta
W aspekcie ostrych infekcji wiek oraz płeć pacjenta umiejscawiają go w określonej grupie epidemiologicznej. Na przykład prawie 100 proc. infekcji oskrzeli u dzieci ma podłoże wirusowe. Angina paciorkowcowa jest charakterystyczna dla dzieci poniżej 14 roku życia, potem jej częstość znacznie maleje, a po 45 roku życia występuje bardzo rzadko.

2. Choroba obecna
- Kiedy pojawiły się pierwsze objawy? Przebieg choroby i jej dokuczliwość dla pacjenta (jak długo pacjent czekał ze zgłoszeniem się do lekarza), określenie czasu wylęgania, co w przypadku chorób zakaźnych jest podstawą wytyczenia dalszego postępowania terapeutycznego. Jeżeli objawy trwają krótko, to ryzyko infekcji bakteryjnej jest mniejsze. Z kolei narastanie gorączki po kilku dniach choroby sugeruje nadkażenie bakteryjne.
- Objawy wystąpiły nagle czy stopniowo (choroba jest ostra czy przewlekła, co ma wpływ na tryb postępowania).
- Cechy charakterystyczne objawów i ich kolejność. Objawy zwykle mają określone cechy oraz nasilenie, które pozwalają nam postawić rozpoznanie różnicowe (podrażnienie spojówek czy wodnisty katar poprzedzający inne objawy ze strony układu oddechowego sugerują infekcję wirusową, podobnie jak bóle stawowo-mięśniowe). Ponadto chronologia ich występowania jest zwykle typowa dla poszczególnych jednostek chorobowych.
- Czy powstaniu choroby towarzyszyły szczególne okoliczności? Charakterystyczne dla napadów astmy, kontakt z osobą chorą.
- Czy pacjent był już leczony w związku z tym schorzeniem, a jeśli tak, to jaki był przebieg i wyniki terapii. Pytanie to pozwoli uniknąć stosowania antybiotyku, który był niedawno wdrażany u danego pacjenta, w związku z czym można spodziewać się oporności. Oceniamy skuteczność zastosowanej terapii, by uniknąć powielania schematów, które zawiodły, lub też zastosować te, które były skuteczne.
- Zapoznanie się z przyniesionymi przez pacjenta wynikami badań dodatkowych. Jeśli pacjent przynosi wyniki aktualne - zapoznanie się z nimi pozwala dalej ukierunkować diagnostykę, zaoszczędzić czas i środki finansowe.

II. Badanie

Na badanie przedmiotowe składa się ocena stanu ogólnego pacjenta oraz poszczególnych układów, narządów i tkanek. Podczas badania należy zwrócić uwagę nie tylko na okolicę ciała, która daje objawy, ale również zbadać np. jamę brzuszną. Badanie całego pacjenta ma szczególne znaczenie w przypadku dzieci, gdyż manifestacja objawów nie zawsze ma bezpośredni związek z lokalizacją infekcji i bardzo łatwo jest przeoczyć istotne dla właściwej diagnozy wskazówki.
Dodatkowe badania w większości infekcji nie są potrzebne, a prawidłowe rozpoznanie może być postawione wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego. Charakterystyczne cechy dla wirusowego i bakteryjnego podłoża infekcji, w zależności od lokalizacji, przedstawia tabela. Szczególnie istotne dla infekcji układu oddechowego jest badanie określonych okolic.

Jama ustna i gardło

Ocena stanu uzębienia jest bardzo ważna, gdyż próchnica może być przyczyną chorób ogólnoustrojowych (zapalenia wsierdzia, stawów, a nawet sepsy). Oceniamy stan błony śluzowej jamy ustnej i gardła, a także tylną ścianę gardła, obecność nalotów na migdałkach, wielkość migdałków oraz ich symetrię. Istotne jest, by badanie gardła przeprowadzać w dobrym oświetleniu, które pozwala właściwie ocenić zabarwienie błon śluzowych oraz obecność wysięku na migdałkach i jego rodzaj.
Rozlane, żywoczerwone przekrwienie migdałków i błony śluzowej gardła, ropne naloty na migdałkach oraz powiększenie i bolesność węzłów chłonnych szyi są charakterystyczne dla etiologii bakteryjnej ostrego zapalenia gardła i migdałków. W przypadku anginy rumieniowej o etiologii wirusowej obserwuje się przekrwienie błony śluzowej łuków podniebiennych, migdałków i tylnej ściany gardła, bez nalotów na migdałkach (możliwy surowiczy wysięk w kryptach migdałków). Ponadto charakterystyczne są towarzyszące zwykle objawy nieżytu górnych dróg oddechowych. Natomiast w zakażeniach grzybiczych stwierdza się kremowobiałe naloty, łatwo dające się usunąć szpatułką z zaczerwienionej błony śluzowej gardła i jamy ustnej.

Osłuchiwanie

Badanie fonendoskopem lekarskim koncentruje się na porównawczej i szczegółowej ocenie szmerów oddechowych fizjologicznych (oskrzelowego i pęcherzykowego) oraz dodatkowych, patologicznych fenomenów osłuchowych (rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnowe, pluskanie, szmer padającej kropli i przetoki płucnej). To niezwykle proste badanie pozwala na wstępną diagnostykę zapaleń oskrzeli, płuc i opłucnej, obrzęku płuc, niedodmy, odmy i wielu innych stanów.

III. Dodatkowa diagnostyka

W niektórych przypadkach, kiedy lekarz nie jest pewien diagnozy, może wykorzystać w swojej praktyce szybkie testy diagnostyczne (CRP, StrepAtest, testy wykrywające wirusa grypy) lub zlecić badania dodatkowe (morfologia z rozmazem ręcznym). Ma to szczególne znaczenie u dzieci, u których przebieg niektórych infekcji może nie być typowy. Zastosowanie szybkich testów CRP w praktykach lekarzy rodzinnych może w istotny sposób wpłynąć na redukcję liczby zapisywanych antybiotyków w infekcjach układu oddechowego, szczególnie górnych dróg oddechowych.
Racjonalna antybiotykoterapia zależy zarówno od wiedzy, jak i chęci lekarza do spokojnego przeanalizowania wskazań do takiego rodzaju leczenia. Ze względu na lawinowo rosnące zużycie antybiotyków w Polsce i na świecie oraz wzrastającą oporność drobnoustrojów konieczne jest wdrożenie metod umożliwiających racjonalizację terapii bez szkody dla pacjentów. Dla dobra pacjentów warto poświęcić chwilę czasu podczas wizyty i przeanalizować dane z obrazu klinicznego, zanim podejmiemy decyzję co do wypisania recepty na antybiotyk. Antybiotyki w ostrych zakażeniach dróg oddechowych stosowane są zdecydowanie zbyt często. Odpowiedzialni za to zjawisko są przede wszystkim lekarze, mimo że często ich decyzja wynika z presji samych pacjentów lub rodziców. Lekarz nie powinien jednak ulegać takim wpływom, ale kierować się własną wiedzą i doświadczeniem. Obowiązkiem lekarza jest uświadomienie pacjentowi braku wskazań i szkodliwości takiej terapii w chorobach o podłożu wirusowym. Należy edukować pacjentów, tłumacząc im różnicę pomiędzy infekcjami wirusowymi a bakteryjnymi i co się z tym wiąże - różnice w postępowaniu terapeutycznym.
Celowe staje się zlecenie leków objawowych, które w znacznym stopniu złagodzą nieprzyjemne dla pacjenta objawy choroby. Również ważne jest zapewnienie możliwości kontrolnej wizyty w gabinecie lekarskim w przypadku braku poprawy, co daje choremu poczucie bezpieczeństwa. Lekarz musi także walczyć z mitem, że zapisanie antybiotyku skróci czas trwania choroby o podłożu wirusowym, złagodzi jej przebieg oraz zapobiegnie powikłaniom.