Jak zapobiec pogorszeniu funkcjonowania poznawczego osoby ze schizofrenią

Wyniki badań wskazują, że jedynie 60 proc. chorych na schizofrenię kontynuuje terapię wybranym lekiem miesiąc po jej rozpoczęciu, a po pół roku odsetek ten spada do ok. 20-30 proc.

– Choć mamy do dyspozycji pewne modele patofizjologiczne, nadal tak naprawdę nie znamy przyczyn zaburzeń psychicznych. Stąd postępowanie terapeutyczne w ich przebiegu polega więc głównie na leczeniu objawowym. Większość psychiatrów koncentruje się zatem na stanie psychicznym pacjenta i nasileniu objawów psychopatologicznych. Tymczasem rozumiane w ten sposób osiągnięcie celu terapeutycznego wcale nie musi być dla pacjenta najważniejsze. Dla osoby dotkniętej schizofrenią kluczowe może być dobre samopoczucie i optymalne codzienne funkcjonowanie - tłumaczy prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Adam Wichniak, specjalista psychiatrii i neurofizjolog kliniczny z III Kliniki Psychiatrycznej i Ośrodka Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Sfery życia pacjenta ze schizofrenią można poddać ocenie według skali

Jednym z narzędzi służących do oceny skuteczności leczenia schizofrenii jest skala objawów pozytywnych i negatywnych (ang. positive and negative syndrom scale, PANSS). Umożliwia ona ocenę nasilenia poszczególnych objawów w skali od 1 (brak) do 7 (najwyższe nasilenie).

– Bez remisji lub wyraźnej poprawy objawowej trudno jest osiągnąć poprawę funkcjonalną. Zalecałbym jednak, by nie poprzestawać tylko na ocenach objawów według skali PANSS, ponieważ nie dostarcza nam ona pełnych informacji o pacjencie. Innym rekomendowanym postępowaniem jest użycie Global Assessment of Functioning Scale (GAF). To skala ogólnego funkcjonowania, wprowadzona do podręcznika DSM-III jako pomocnicze narzędzie diagnostyczne. Uwzględnia nie tylko objawy, ale też sprawność funkcjonowania w kilku sferach, m.in. życiu zawodowym i społecznym. Wykorzystanie tego narzędzia pozwoli lekarzowi szerzej spojrzeć na postępowanie terapeutyczne, którego celem nie może być jedynie redukcja objawów psychopatologicznych, ale ogólna poprawa funkcjonowania społecznego pacjenta – podkreśla prof. Adam Wichniak.

Przydatnym narzędziem dla klinicystów pracujących z pacjentami z diagnozą schizofrenii jest również skala niepełnosprawności Sheehana (SDS), pozwalająca na ocenę funkcjonowania w trzech obszarach: praca i nauka, życie towarzyskie oraz życie rodzinne i obowiązki domowe. Drugim narzędziem jest natomiast kwestionariusz zdrowia EQ-5D-5L.

Co pogarsza dobrostan chorego ze schizofrenią

– W praktyce klinicyści największą wagę przywiązują do objawów pozytywnych oraz do nasilenia depresji i lęku u chorego. Znacznie trudniejsze do zidentyfikowania i uwzględnienia w procesie terapeutycznym pozostają objawy negatywne. Natomiast objawy związane z zaburzeniami funkcji poznawczych w zdecydowanej większości przypadków nie są obecnie uwzględniane w procesie doboru leczenia. Jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę jak bardzo pogarszają one funkcjonowanie pacjenta – wskazuje prof. Adam Wichniak.

W jaki sposób długoletnie zmagania ze schizofrenią odciskają się na codziennym funkcjonowaniu pacjentów?

– Badania wskazują, że wraz z trwaniem choroby, nawet u pacjentów hospitalizowanych w trybie nagłym objawy pozytywne, w porównaniu do objawów negatywnych i zaburzeń poznawczych, nie mają aż tak wysokiej korelacji z poziomem ogólnego funkcjonowania chorych. W długiej perspektywie czasowej, choć oczywiście nie w trakcie ostrego epizodu psychotycznego, to właśnie objawy negatywne i zaburzenia poznawcze najsilniej niekorzystnie wpływają na ogólny dobrostan pacjenta – zaznacza prof. Wichniak.

Jak podkreśla ekspert, najskuteczniejszą metodą pozwalającą przeciwdziałać pojawieniu się objawów negatywnych i zaburzeń poznawczych w przebiegu schizofrenii jest dobór takiego leczenia, które zapobiegnie nawrotom choroby. Jeśli jednak problem już rozwinie się u pacjenta, najważniejsze – i jednocześnie często najtrudniejsze – to objawy te dostrzec.

Pomoc dla psychiatry: trzy testy sprawdzające funkcje poznawcze u pacjenta ze schizofrenią

– Podstawowa ocena funkcji poznawczych trwa ok. 15 minut. Psychiatra może ją z powodzeniem wykonać samodzielnie, bez pomocy psychologów, których w realiach polskiego systemu ochrony zdrowia i tak zwykle brakuje – zachęca prof. Wichniak. W tym celu w III Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie zaadaptowane zostało do użycia klinicznego w języku polskim proste narzędzie składające się z trzech łatwych testów.

– Pierwszy z nich to test łączenia punktów (ang. trial making test, TMT). To bezpłatne narzędzie, które polega na tym, że osoba badana ma na czas poprowadzić linię, łącząc kolejno kółka oznaczone cyframi i literami, rozmieszczone nieregularnie na kartce papieru. Służy to do oceny szybkości psychomotorycznej oraz wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej i zdolności przełączania uwagi. Ocenę stawiamy na podstawie czasu wykonania zadania, określonego w sekundach, oraz liczby popełnionych błędów – wyjaśnia prof. Wichniak.

Drugi jest test kodowania symboli (symbole cyfr), będący podtestem skali bezsłownej Wechslera WAIS-R. Osoba badana wpisuje na czas symbole pod odpowiadającymi im cyframi. Trzecie zadanie to test fluencji słownej. Wspólnie wszystkie trzy testy tworzą baterię do oceny funkcjonowania poznawczego pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii B-CATS (Brief Cognitive Assessment Tool for Schizophrenia).

– Łącznie ich wykonanie trwa ok. 10-15 minut i przekłada się istotnie na wyniki dużych badań psychologicznych. Badają one szybkość przetwarzania informacji, uwagę i pamięć operacyjną. Alternatywą dla testów B-CATS jest bardziej rozbudowane narzędzie: BACS (ang. Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia) – podkreśla prof. Wichniak.

Przyczyna samodzielnego odstawienia leków przez chorych ze schizofrenią

Zaburzenia funkcji poznawczych to jeden z osiowych objawów schizofrenii. Badania potwierdzają, że chorzy uzyskują gorsze wyniki niż osoby zdrowe w większości istotnych funkcji poznawczych. Co więcej, zaburzenia funkcji poznawczych występują u większości chorych na schizofrenię i dotyczą zwykle wszystkich funkcji. Zgodnie z wynikami badań, aż 84 proc. pacjentów spełniało kryteria istotnych klinicznie zaburzeń poznawczych, uzyskując dla co najmniej dwóch funkcji wynik o 1 odchylenie standardowe poniżej normy.

– Psychiatrzy koncentrują się zazwyczaj na objawach pozytywnych, często pomijając w rozmowie z pacjentem temat zaburzeń funkcji poznawczych. Stąd bardzo duża część chorych, szukając sposobu na zmniejszenie ich nasilenia, podejmuje decyzję m.in. o odstawieniu leków, zmniejszeniu ich dawki lub szuka psychostymulacji w przyjmowaniu różnych innych substancji. Dlatego tak istotne jest, by psychiatra nie dopuścił u pacjenta ze schizofrenią do rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych lub, jeśli już dojdzie do ich rozwoju, zaproponował adekwatne postępowanie terapeutyczne – wskazuje ekspert.

W pierwszym kroku należy zastanowić się, czy zaburzenia te mają charakter pierwotny, czy wtórny.

– To znaczy czy wynikają z innych objawów schizofrenii, są powodowane innymi schorzeniami lub są efektem np. nieprawidłowo dobranej farmakoterapii – wymienia prof. Wichniak. Skorygowanie schematu farmakoterapii może pozwolić na skokową poprawę funkcjonowania poznawczego.

Zalecane postępowanie farmakologiczne w schizofrenii

– W przypadku pacjentów z zaburzeniami poznawczymi preferowana powinna być monoterapia. Uzasadnione może być też połączenie dwóch leków przeciwpsychotycznych o uzupełniających się profilach klinicznych, np. leku sedatywnego z lekiem niesedatywnym. Dyskusyjna wydaje mi się jednak zasadność włączania do farmakoterapii schizofrenii kolejnych leków sedatywnych, takich jak hydroksyzyna, pregabalina czy benzodiazepiny, lub pogarszających funkcje pamięci - leków cholinolitycznych, takich jak biperyden. Ich dodanie do schematu leczenia może bowiem znacząco pogorszyć funkcjonowanie poznawcze pacjentów. Szczególnie problematyczne będzie zastosowanie leków cholinolitycznych w połączeniu z klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi – zwraca uwagę prof. Wichniak.

– Z tego względu – wyjaśnia dalej - u pacjentów z deficytami poznawczymi terapia z zastosowaniem leków przeciwpsychotycznych II generacji będzie zwykle lepszym wyborem, ponieważ niesie mniejsze ryzyko pojawienia się objawów pozapiramidowych, a więc konieczności włączenia leków cholinolitycznych. Jeśli stan chorego będzie na to pozwalał, warto unikać leczenia z wykorzystaniem leków sedatywnych – przestrzega.

Podnoszenie motywacji pacjenta ze schizofrenią do utrzymania ciągłości terapii

Ponad dwie trzecie czasu trwania wizyty lekarze poświęcają na dyskusję o objawach choroby, metodach leczenia farmakologicznego oraz prostych interwencjach behawioralnych. Zdaniem prof. Wichniaka, takie podejście nie pozwala w sposób optymalny zapobiegać pogorszeniu funkcjonowania poznawczego pacjenta.

– Z tego powodu tak istotny będzie wybór leków o prostym schemacie dawkowania i dobrze tolerowanych – takich jak leki długo działające w iniekcjach lub preparaty o długim okresie półtrwania. Takie postępowania sprzyja nawiązaniu przymierza terapeutycznego, stosowaniu się pacjenta do zaleceń, ale też daje psychiatrze większą przestrzeń do zadbania o inne aspekty funkcjonowania chorego, w tym funkcje poznawcze – wskazuje psychiatra.

Rozmowa z pacjentem na temat jego codziennego funkcjonowania może nastręczać lekarzowi trudności, zwłaszcza jeśli sam chory nie wykazuje inicjatywy.

– W takich wypadkach warto sięgnąć po narzędzia wsparcia, jak skala oceny funkcji poznawczych w schizofrenii, składająca się z 20 pytań. Jej zastosowanie pomaga nie tylko w ocenie funkcji poznawczych, ale również poziomu samodzielności pacjenta w czynnościach dnia codziennego. Bezpłatnie w domenie publicznej dostępny jest również kwestionariusz oceny niepełnosprawności WHODAS 2.0. Polska wersja językowa tego narzędzia została udostępniona na stronie Centrum e-Zdrowia. Zawiera ona gotową propozycję wywiadu, co może być pomocne w ocenie funkcjonowania pacjenta – poleca prof. Wichniak.

W przypadku zaburzeń funkcjonowania poznawczego o charakterze pierwotnym osiągnięcie efektu terapeutycznego będzie procesem długotrwałym, wymagającym stałego motywowania pacjenta.

– Jeśli chory będzie mógł na bieżąco monitorować swój progres dzięki wspomnianym narzędziom pomiaru, istnieje znacznie większa szansa, że jego motywacja się utrzyma. Będzie to z kolei pozytywnie rzutowało na stosowanie się do lekarskich zaleceń w zakresie długotrwałego przyjmowania leków przeciwpsychotycznych oraz ograniczało koszty pośrednie związane z leczeniem schizofrenii. Dziś składają się na nie przede wszystkim koszty świadczeń związanych z niezdolnością do pracy – podsumowuje prof. Wichniak.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVII Konferencji „Schizofrenia Forum”, która odbyła się 8-9 marca w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Schizofrenia o wczesnym początku – jak prawidłowo ją diagnozować i leczyć?