Jednym z błędów w leczeniu nawracających zakażeń układu moczowego jest nadużywanie antybiotyków

Jaka jest częstość zakażeń układu moczowego w populacji pediatrycznej? Na ile znaczącym na tym tle problemem są nawracające zakażenia układu moczowego?

Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych infekcji bakteryjnych w populacji pediatrycznej. Stanowią drugi co do częstości, zaraz po infekcjach układu oddechowego, powód zgłaszania się rodziców lub opiekunów z dzieckiem do lekarzy rodzinnych. Szacuje się, że w populacji ogólnej częstość występowania zakażeń bakteryjnych układu moczowego wynosi od 5,5 do 7 proc. Zapadalność będzie zależała od wieku dziecka oraz płci.

Jak definiujemy nawracające zakażenia układu moczowego?

Zakażenia układu moczowego cechują się wysoką nawrotowością. Nie dysponujemy jedną dobrą definicją nawracających zakażeń układu moczowego. Przyjęło się jednak, że o nZUM można mówić, gdy infekcja wystąpi przynajmniej 2 razy w ciągu sześciu miesięcy lub 3 razy w ciągu roku. Definicja ta odnosi się zarówno do dzieci, jak i pacjentów dorosłych.

W aktualnych zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, opublikowanych w 2021 roku, znalazła się definicja nZUM opracowana w oparciu o rekomendacje brytyjskie. Zgodnie z uwzględnioną w zaleceniach PTNDz definicją nawracające zakażenia układu moczowego u dzieci definiujemy jako:

• infekcję bakteryjną w obrębie górnych dróg moczowych występującą 2 lub więcej razy,
• pojedynczy epizod infekcyjny w obrębie dolnych i górnych dróg moczowych,
• 3 lub więcej epizodów infekcyjnych w dolnych drogach moczowych.

Co ważne, w rekomendacjach PTNDz zrezygnowano z kryterium czasowego.

W praktyce nawracające zakażenia układu moczowego ze względu na stosunkowo wysoką zapadalność pozostają istotnym klinicznie problemem. Z danych literaturowych wynika, że w populacji pediatrycznej zachorowalność na nZUM wynosi od 8 do nawet 30 proc. Częstość występowania jest wyższa w grupie dzieci, u których doszło do epizodu zakażenia układu moczowego w pierwszym roku życia oraz u dziewcząt.

Jakie czynniki ryzyka sprzyjają nawrotom zakażeń układu moczowego u dzieci?

Istnieje szereg czynników, które mogą predysponować do wystąpienia pierwszego incydentu zakażenia układu moczowego oraz nZUM. Do najczęstszych i najistotniejszych z perspektywy klinicznej należą wady wrodzone układu moczowego. Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka są tzw. zespoły dysfunkcji wydalania. Będą to wszelkie nieprawidłowości związane z oddawaniem moczu i stolca, czyli przede wszystkim przetrzymywanie moczu, niepełne opróżnienie pęcherza moczowego, przerywana mikcja, zaparcia i brudzenie bielizny kałem. Co ważne, wrodzone wady układu moczowego odgrywają istotną rolę jako czynnik ryzyka przede wszystkim w przypadku dzieci młodszych. Natomiast u dzieci starszych, u których diagnostyka często potwierdza brak nieprawidłowości strukturalnych w obrębie układu moczowego, to właśnie zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca będą bardzo częstą przyczyną pierwszego zakażenia układu moczowego lub kolejnych epizodów infekcji. Zespoły dysfunkcji wydalania odpowiadają nawet za 80 proc. przypadków nZUM u dzieci starszych.

Bez wątpienia do innych stanów usposabiających należy nieprawidłowa higiena okolicy ujścia cewki moczowej, kamica i stany zagrożenia kamicą. Bardzo ważnym czynnikiem ryzyka są także nieprawidłowe nawyki związane z przyjmowaniem płynów: dzieci piją z reguły za mało, nerki mają przez to trudności z wyprodukowaniem prawidłowej ilości moczu. To z kolei powoduje, że z organizmu nie są należycie wypłukiwane drobnoustroje dostające się drogą wstępującą do układu moczowego. Warto przy tym pamiętać, że podstawowym płynem, jaki powinno spożywać dziecko, jest woda. Napoje słodzone cechują się dodatnim bilansem kalorycznym, a nadwaga i otyłość sprzyjają zakażeniom układu moczowego, szczególnie u dziewcząt, ponieważ rozbudowana tkanka tłuszczowa w okolicach ujścia cewki moczowej utrudnia należytą dbałość o higienę. Co więcej, słodkie napoje przyczyniają się do rozwoju kamicy nerkowej i stanów zagrożenia kamicą.

Obecnie w dyskusji o nZUM bardzo podkreśla się, że jednym z istotniejszych czynników usposabiających jest nadmierna antybiotykoterapia. Oczywiście, leczenie z wykorzystaniem antybiotyków bywa konieczne w określonych sytuacjach klinicznych. Praktyka pokazuje jednak, że często leki z tej grupy bywają nadużywane, przez co wzrasta antybiotykooporność drobnoustrojów, ale także w niekorzystny sposób zmienia się mikrobiota organizmu. Dziś wiemy już, że nawet krótkotrwała antybiotykoterapia wpływa na skład mikrobioty nie tylko przewodu pokarmowego, ale także układu moczowego i sprzyja zaburzeniom ułatwiającym przyleganie drobnoustrojów do nabłonka dróg moczowych, ich namnażanie się i powstawanie stanu zapalnego.

NZUM u starszych dziewcząt w wieku nastoletnim mogą być związane z aktywnością seksualną. Czynnikami usposabiającymi w tym zakresie jest stosowanie spermicydów (środków plemnikobójczych – red.) i nieprzestrzeganie typowych zaleceń higienicznych. Warto pamiętać, że środki stosowane do higienizacji okolic ujścia cewki moczowej powinny być dobrane stosowanie do wieku. Ich nadmierne używanie może skutkować miejscowymi stanami zapalnymi, co ułatwia rozwój ZUM.

Jak diagnozuje się nawracające zakażenia układu moczowego?

Już w przypadku wystąpienia pierwszego epizodu ZUM u dziecka należy rozpocząć identyfikację czynników usposabiających. Samo leczenie epizodu zakażenia nie wyczerpuje postępowania terapeutycznego. Zawsze powinniśmy w takim wypadku poszukiwać czynników usposabiających do ZUM i ich nawrotów. Warto pamiętać, że im młodsze dziecko, tym objawy ZUM mniej specyficzne. Nie zaobserwujemy w ich przypadku objawów, takich jak problemy z diurezą, świąd, pieczenie czy ból podczas mikcji. U małych dzieci jedynym objawem ZUM może być gorączka. Stąd właśnie jeśli u dziecka do 5. roku życia wystąpi gorączka o niejasnej przyczynie, należy wykonać badanie ogólne i posiew moczu.

W przypadku podejrzenia wad anatomicznych układu moczowego standard diagnostyki stanowią badania obrazowe, przede wszystkim USG jamy brzusznej. Jeśli badanie potwierdzi nieprawidłowości, warto poszerzyć diagnostykę o inne badania obrazowe. Bardzo duże znaczenie dla postawienia diagnozy i rozpoznania czynników ryzyka ma zebranie szerokiego wywiadu. Powinniśmy zapytać o ilość wypijanych płynów oraz oddawanie moczu i stolca. Włączenie leczenia ZUM u dziecka bez jednoczesnego określenia czynników predysponujących jest błędem w sztuce. Istotną rolę odgrywa również predyspozycja genetyczna. Przykładowo, jeśli matka miała tendencję do nZUM, najpewniej córki ten problem także będzie dotyczył.

W jakich sytuacjach klinicznych należy wykonać posiew bakteryjny moczu?

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, u każdego dziecka z podejrzeniem zakażenia układu moczowego należy wykonać posiew moczu. Jedyną grupą pacjentów, u których przy pierwszym epizodzie ZUM można zrezygnować z badania, są pacjentki w wieku nastoletnim z typowymi objawami infekcji dolnych dróg moczowych, a badanie ogólne moczu sugeruje infekcję. Można wówczas rozpocząć leczenie bez wykonania posiewu moczu. Wykonanie badania jest szczególnie istotne w przypadku nZUM, ponieważ powinniśmy zidentyfikować czynnik chorobotwórczy odpowiedzialny za zakażenie, by właściwie dobrać leczenie. Kierowanie się w wyborze terapii jedynie wynikiem ogólnego badania moczu, bez uwzględnienia posiewu i antybiogramu do posiewu, to błąd w sztuce.

Zdarza się, że wynik posiewu moczu u dziecka jest nieprawidłowy, choć nie towarzyszą temu żadne inne objawy. Mamy wówczas do czynienia z bezobjawową bakteriurią, która absolutnie nie wymaga leczenia (z wyjątkiem dwóch sytuacji klinicznych).

Jak zmniejszyć częstość nawrotów ZUM?

Podstawą postępowania jest dobra diagnostyka i prawidłowe zidentyfikowanie czynników usposabiających, a następnie próba ich wyeliminowania. W przypadku wad wrodzonych układu moczowego możliwe jest ich leczenie operacyjne. W sytuacji nieprawidłowości wydalania moczu i kału również dysponujemy możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi.

Profilaktyka nZUM opiera się także o skuteczne zachęcanie dzieci do spożywania większej ilości płynów i regularnego oddawania moczu przynajmniej co 2-2,5 godziny. Aktywne seksualnie dziewczęta należy uczulić na konieczność spożycia płynu przed stosunkiem, co ułatwi sprowokowanie mikcji po współżyciu. Bardzo ważna będzie edukacja rodziców i dzieci w zakresie należytej higieny okolic ujścia cewki moczowej oraz unikanie nieuzasadnionej antybiotykoterapii. Jeśli profilaktyka o charakterze behawioralnym, czyli higiena i spożywanie płynów, okaże się nieskuteczna, można posiłkować się innymi metodami (m.in. leki i surowce roślinne, probiotyki). Niestety brakuje wiarygodnych wyników badań randomizowanych potwierdzających ich efektywność w populacji pediatrycznej. Ewentualna profilaktyka antybiotykowa - w wybranych przypadkach - powinna być zlecana przez specjalistę nefrologa.

Jaki jest złoty standard leczenia nZUM? Czy istotnym problemem w tym zakresie pozostaje nadużywanie antybiotyków?

Podstawowym błędem w leczeniu nZUM pozostaje nadużywanie antybiotyków. Problem wynika także z nieuzasadnionego stosowania profilaktyki antybiotykowej, gdy już po wyleczeniu zakażenia zalecane jest przyjmowanie niższych dawek antybiotyków przez wiele miesięcy. Badania pokazują, że tego rodzaju postępowanie nie sprzyja ograniczeniu liczby nawrotów nZUM w przyszłości. Co więcej, może być przyczyną narastającej antybiotykooporności. Podstawą terapii nZUM jest leczenie zakażenia, identyfikacja czynników usposabiających i próba ich eliminacji. Wybór antybiotyku powinien być podyktowany wynikiem antybiogramu lub, jeśli nim nie dysponujemy, powinniśmy oprzeć się na informacjach o lokalnej wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki. Warto również opierać się na aktualnych wynikach posiewu moczu, aby terapia była maksymalnie efektywna. Nie zaleca się wykonywania kontrolnych badań moczu po zakończeniu terapii. Niestety jednak ZUM mają tendencję do nawrotów, w przypadku ich wystąpienia należy położyć nacisk na prawidłową diagnostykę oraz edukację rodziców i dzieci w zakresie wczesnego wykrywania ZUM i właściwej profilaktyki.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci – jak diagnozować i leczyć?