Prof. Wierzbowska: w terapii AML nastąpił przełom, ale wciąż czekamy na refundację kolejnych cząsteczek

— Ostra białaczka szpikowa (ang. acute myeloid leukemia, AML) jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów układu krwiotwórczego. Nieleczona ma przebieg bardzo dynamiczny, gwałtowny, prowadzi do zgonu w ciągu kilku tygodni. Z tego względu niezwykle ważne jest szybkie rozpoznanie choroby i wdrożenie optymalnego leczenia — tłumaczy prof. dr hab. n. med. Agnieszka Wierzbowska, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

I dodaje, że wyniki leczenia zależą od wielu czynników. Przede wszystkim od tego, czy pacjent może być kandydatem do intensywnej chemioterapii, ewentualnie wspomaganej allogeniczną transplantacją macierzystych komórek krwiotwórczych. Leczenie to przeznaczone jest dla chorych młodszych, w dobrym stanie ogólnym, bez istotnych współchorobowości (tzw. pacjent fit). W tej grupie udaje się wyleczyć 50-60 proc. pacjentów. Wśród osób starszych (powyżej 75. roku życia), którzy nie są kandydatami do intensywnego leczenia, głównie z powodu wieku, ale również licznych chorób towarzyszących, rokowanie jest dużo gorsze (tzw. pacjent unfit). W tej grupie pacjentów celem zwykle nie jest wyleczenie, ale raczej wydłużenie całkowitego przeżycia wraz z maksymalną poprawą jakości życia.

Wiek i stan kliniczny chorego to pierwszy element, który determinuje wybór leczenia i rokowanie. Drugim jest grupa ryzyka genetycznego.

— Okazuje się, że w przeciwieństwie do większości guzów litych, ale również większości nowotworów układu krwiotwórczego, ostra białaczka szpikowa jest nowotworem niezwykle heterogennym genetycznie. Obecnie znamy przynajmniej kilkadziesiąt mutacji i innych aberracji genetycznych, które prowadzą do tego samego obrazu klinicznego. I to właśnie profil genetyczny pacjenta ma ogromne znaczenie prognostyczne, ponieważ determinuje on odpowiedź na różnego rodzaju opcje terapeutyczne — stwierdza ekspertka.

W oparciu o szeroko zakrojone badania genetyczne, dzieli się chorych na grupę korzystnego, pośredniego i niekorzystnego ryzyka. Od tego w dużym stopniu zależy zarówno odpowiedź na leczenie, jak prawdopodobieństwo uzyskania remisji, ryzyko nawrotu i szansa na wyleczenie choroby.

Żyjemy w erze terapii spersonalizowanych

Jak zauważa ekspertka, w Polsce w dużej mierze leczy się chorych tak jak wszędzie na świecie i w 90 proc. zgodnie z aktualnymi rekomendacjami European LeukemiaNet (ELN). 


— Warto jednak podkreślić, że zarówno dla pacjentów fit jak i unfit na przestrzeni ostatniej dekady dokonał się ogromny postęp, jeżeli chodzi o możliwości terapeutyczne. Żyjemy w fascynujących czasach przejścia od strategii jednego rodzaju leczenia, który jest uniwersalny dla wszystkich chorych, do koncepcji leczenia spersonalizowanego. Dla chorych fit zostały zarejestrowane i obecnie są już dostępne w Polsce — ku mojej ogromnej radości — różne terapie, w tym leki celowane. Z tego względu przed włączeniem leczenia u pacjenta wykonywany jest profil genetyczny. W przypadku, gdy pacjent ma obecność mutacji FLT3, to wtedy od momentu rozpoczęcia leczenia włączany jest dodatkowy lek — midostauryna, czyli zarejestrowany i dostępny w Polsce inhibitor FLT3 — mówi prof. Wierzbwoska.

I dodaje, że obecnie na świecie są zarejestrowane już kolejne inhibitory dla tej grupy chorych. Dla pacjentów z białaczkami z grupy korzystnego ryzyka tzw. core binding factor, dokładany jest gemtuzumab ozogamycyny, który radykalnie poprawia rokowanie. W tej grupie chorych udaje wyleczyć 75 proc. chorych, a przynajmniej uzyskać długoletnie przeżycie, ponad 5- czy 6-letnie.

— To jest naprawdę bardzo dużo — stwierdza specjalistka.



Dla chorych z grupy o niekorzystnej genetyce, z białaczkami wtórnymi, białaczkami, które np. rozwinęły się po wcześniejszym nowotworze mielodysplastycznym czy mieloproliferacyjnym, postępowaniem z wyboru i najbardziej optymalnym sposobem leczenia jest zastosowania CPX 351. U pozostałych chorych stosowna jest standardowa chemioterapia, ale ta grupa pacjentów będzie się systematycznie zawężać, ponieważ w badaniach klinicznych są już nowe leki celowane. Niebawem w chwili rozpoznania będziemy trzeba analizować kolejne mutacje.

Jakie są możliwości leczenia pacjentów unfit z AML?

— W przypadku terapii chorych unfit jesteśmy świadkami ogromnego przełomu. Przez lata stosowano u nich tradycyjną, niskodawkowaną chemioterapię, której wyniki były dalece niesatysfakcjonujące. Mediana całkowitego przeżycia u tych pacjentów wynosiła pięć miesięcy. 15-20 lat temu do terapii weszły leki hipometylujące. Był to pierwszy duży krok w postępie leczenia, który pozwolił na wydłużenie średniego przeżycia chorych do 7-8 miesięcy. Następnie został zarejestrowany wenetoklaks, który jest inhibitorem BCL-2, i w skojarzeniu z lekami hipometylującymi dwukrotnie wydłużył medianę całkowitego przeżycia w tej grupie chorych. Ostatnie rejestracyjne dziecko dla chorych unfit to jest iwosidenib, czyli selektywny inhibitor IDH1, który w połączeniu z azacytydyna wydłuża medianę całkowitego przeżycia do 30 miesięcy. Oznacza to, że ci pacjenci z mutacją IDH1 mogą przeżyć ponad 2,5 roku, jeżeli leczeni są za pomocą skojarzenia terapii celowanej iwosidenib razem z azacytydyną — wymienia prof. Wierzbowska.

I dla porównania dodaje, że chorzy, którzy są leczeni samą azacytydyna, żyją niespełna 9 miesięcy.

Niezaspokojone potrzeby terapeutyczne w ostrej białaczce szpikowej

— Najpilniejszą potrzebą terapeutyczną w Polsce jest refundacja iwosidenibu, który został zarejestrowany już przez Europejską Agencję Medyczną (European Medicines Agency, EMA) w oparciu o wyniki randomizowanego badania trzeciej fazy. Warto podkreślić, że badanie to zakończyło się przedwcześnie z racji spektakularnych wyników. Nieetycznym byłoby bowiem kontynuowanie tego badania i narażenie chorych na leczenie bez tej cząsteczki — argumentuje ekspertka.

Za refundacją iwosidenibu przemawia również fakt, że jest to leczenie, które dotyczy stosunkowo niewielkiej liczby chorych. Mutacja IDH1 to występuje zaledwie u 10-15 proc. populacji chorych na ostrą białaczkę szpikową, a lek jest zarejestrowane tylko dla osób starszych. W ten sposób terapia ta spełnia to kryteria leczenia choroby bardzo rzadkiej. Koszty nie powinny być więc przeszkodą w zapewnieniu dostępu do tej nowoczesnej terapii. Co więcej, to skojarzenie lekowe zarejestrowane dla chorych unfit ma najbardziej spektakularną skuteczność w zakresie wydłużenia całkowitego przeżycia.

— To trzy lata życia, zazwyczaj w dobrej formie, na leczeniu doustnym i okresowo podskórnym, które można przyjmować ambulatoryjnie. To jest wartość nie do przecenienia. Należy podkreślić, że z danych z badania rejestracyjnego wynika, że mechanizm działania tego leczenia jest na tyle unikalny, że zmniejsza ryzyko neutropenii w czwartym stopniu w porównaniu do innych konwencjonalnych, dostępnych opcji terapeutycznych. Przekłada się to na zmniejszenie ryzyka infekcji, częstość hospitalizacji, konieczności podawania dożylnych antybiotyków. W rezultacie zmniejszają się koszty i konieczność włączenia leczenia wspomagającego, które rutynowo stosowane jest u chorych na ostre białaczki, zwłaszcza w grupie chorych starszych, która często wraca do szpitala i spędza w nim bardzo dużo czasu — podsumowuje prof. Agnieszka Wierzbowska.

Zapraszamy do oglądania!

PRZECZYTAJ TAKŻE: 10 najbardziej śmiertelnych nowotworów według ASC [LISTA]