Kiedy należy wykonywać badania kontrolne w chorobie nowotworowej

Osoby, które zmagały się z chorobą nowotworową, chcą zrobić wszystko, aby zapobiec jej nawrotowi albo przynajmniej jak najszybciej go wykryć i leczyć.

Za pośrednictwem programu „Jestem przy Tobie” dr n. med. Krzysztof Gawrychowski, konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej dla Mazowsza, wyjaśnia, kiedy należy wykonywać profilaktyczne badania kontrolne w kierunku nowotworów i dlaczego nie warto robić ich zbyt często.Na forum naszego programu zdarzają się komentarze kobiet oburzonych na lekarza, że nie zlecił im badań markerów nowotworowych. Kiedy powinno się sprawdzać ich stężenie? Markery nowotworowe to krążące we krwi substancje, produkowane zarówno przez komórki nowotworowe, jak i komórki prawidłowe. Niestety, swoistość markerów dla danej choroby i ich czułość są bardzo różne. Są tylko dwa typy markerów, które w 100 proc. są specyficzne dla choroby nowotworowej. Pozostałe mogą być podwyższone również z innych przyczyn niż stan nowotworowy. Na przykład stężenie markera CA-125 może być podwyższone w przypadku raka jajnika, ale także w endometriozie, czyli chorobie nienowotworowej, czy w stanach zapalnych miednicy mniejszej. Czyli może się zdarzyć, że poziom markera będzie podwyższony, a wcale nie będzie to oznaczało choroby nowotworowej czy jej nawrotu…Dokładnie tak. Markery nowotworowe są pomocne w diagnostyce różnicowej, czyli w stwierdzeniu, czy mamy do czynienia z chorobą nowotworową wywodzącą się z przewodu pokarmowego, czy np. z kobiecego narządu rodnego. Są również wykorzystywane do monitorowania leczenia. Samo badanie markerów absolutnie niczego nie przesądza — nie daje odpowiedzi, czy mamy raka, czy nie. Co gorsze, rak jajnika może być markerowo niemy, czyli przebiegać i rozwijać się bez podwyższonego poziomu markera CA-125. Stężenia markerów bardzo często również w trakcie leczenia mogą się podnosić. Jest coraz więcej nowoczesnych leków, których mechanizm działania powoduje wzrosty wartości markerów, co nieadekwatnie odzwierciedla stan faktyczny. Bo choroba się cofa, a markery rosną. Kiedy w takim razie możemy stwierdzić, że mamy raka?Wszystkie choroby nowotworowe powinny być potwierdzone histopatologicznie. Powinien być pobrany i zbadany wycinek czy fragment tkanki i dopiero na tej podstawie rozpoczęte leczenie. Interpretacja wyników badania poziomu markerów przez osobę niekompetentną może dostarczyć niepotrzebnego stresu. Bardzo istotne jest, żeby oznaczenie markerów nowotworowych zlecał lekarz prowadzący leczenie lub opiekujący się pacjentką po chorobie. Nie powinna sama decydować o badaniu markerów, bo lekarz tego nie zlecił.A co robić w sytuacji, gdy pacjentka czuje się źle, boi się, że ma nawrót choroby, a lekarz nie zleca takiego badania? Przede wszystkim należy powiedzieć lekarzowi o swoich objawach, a nie nalegać na zlecenie wykonania oznaczenia markera. To może być badanie dodatkowe, ale nie rozstrzygające. Pacjentki nie powinny domagać się badania poziomu markerów, a zdecydowanie tłumaczyć, że coś boli, coś niepokoi. Lekarz powinien wtedy zlecić np. badania obrazowe, tomografię komputerową, kolonoskopię, mammografię, USG brzucha — w zależności od tego, o jaki nowotwór chodzi. Najlepiej wiedzieć, czy są objawy kliniczne albo w badaniach obrazowych zmiany patologiczne. Pacjentka musi jasno komunikować swoje odczucia — czy schudła, czy ją coś boli, czy ma kłopoty z oddawaniem moczu, duszności, kaszel, ucisk na pęcherz, wodobrzusze. Powinna poinformować lekarza o nowotworach występujących w rodzinie, a nie obrażać się, że nie dostała skierowania na badanie markerów. Prawidłowy poziom markera nie musi oznaczać, że nie ma choroby, a podwyższony nie musi oznaczać nowotworu czy jego nawrotu. Czasem wzrost stężenia markera wyprzedza o kilka miesięcy pojawienie się zmian klinicznych. Należy wiedzieć, że w sytuacji rozpoznania nawrotu raka jajnika mamy do czynienia z chorobą przewlekłą. Kiedy występują objawy kliniczne i/lub obecność zmian w badaniach obrazowych, należy zaplanować leczenie. Pochopne rozpoczęcie leczenia tylko ze względu na podwyższenie poziomu markera może doprowadzić do niepowodzenia terapii, obniżenia jakości życia, a w konsekwencji skrócenia czasu na walkę z chorobą przewlekłą.Czy to oznacza, że po zakończeniu leczenia powinno się czekać z jakimikolwiek badaniami do pierwszych niepokojących objawów?Nie należy przesadzać w żadną stronę. Nie można mieć takiego podejścia, że w ogóle się nie kontroluję, ale też nie trzeba biegać na badania co miesiąc. Po zakończeniu leczenia wyznacza się terminy badań kontrolnych, aby się upewnić, że uzyskaliśmy pełną remisję markerową, kliniczną i obrazową. Przeważnie przez pierwszy rok po zakończeniu leczenia wykonuje się takie badania co 3 miesiące. Potem można wykonywać badania, ale jak najmniej obciążające dla organizmu. Nie ma sensu co roku wykonywać tomografii komputerowej. To badanie wykorzystuje promienie rentgenowskie oraz podawanie kontrastu, co może prowadzić do uszkadzania nerek, serca. Co prawda, promieniowanie jest minimalne, ale jeżeli jest wykonywane zbyt często, może indukować inne nowotwory. Najmniej inwazyjne jest badanie USG, ale przy nim nie można stwierdzić, czy choroba się rozwija, zatrzymała, czy się cofa. Żeby podjąć prawidłową decyzję terapeutyczną, warto wtedy wykonać tomografię, ale trzeba robić ją rozsądnie. Czy podwyższony poziom D-dimerów również może świadczyć o chorobie nowotworowej?D-dimery są markerem aktywacji krzepnięcia. Oznaczenie stężenia D-dimerów przydatne jest w diagnostyce i leczeniu np. heparyną. Samo podwyższenie poziomu tego markera nie jest wystarczające do rozpoznania np. żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Należy brać pod uwagę również inne parametry oceniające prawdopodobieństwo wystąpienia tej jednostki chorobowej. Choroba nowotworowa powoduje zmiany w układzie krzepnięcia, co sprawia, że D-dimery mogą być podwyższone. Często nie wymaga to żadnej interwencji. Decyzje terapeutyczne podejmuje lekarz prowadzący. Pacjentki na naszym forum pytają, co to jest test ROMA i czy wykonuje się go u kobiet, które już miały zdiagnozowanego raka jajnika, czy u kobiet zdrowych?Test ROMA polega na skojarzeniu ze sobą trzech elementów — oznaczeniu markera CA-125, markera NH4 i oceny statystycznej predyspozycji do zachorowania na raka jajnika. Tę statystyczną predyspozycję liczy się biorąc pod uwagę wiek, płodność, stosowanie leków antykoncepcyjnych, występowanie nowotworów w rodzinie. Po zsumowaniu liczby punktów z tych 3 elementów można ocenić prawdopodobieństwo, czy coś złego będzie się działo, czy nie. Test ROMA jest wykonywany raczej u pacjentek, które już miały rozpoznanego raka jajnika. Test stosuje się w monitorowaniu leczenia, jeżeli już zakończona została pierwsza czy druga linia chemioterapii. Jest to uzasadnione u pacjentek, u których przed zabiegiem chirurgicznym lub w pierwszej linii leczenia stwierdzono podwyższone markery CA-125. Wtedy po jakimś czasie można powtórzyć oznaczenie markera, bo jest to wyznacznik. Ale u kobiet, które od samego początku miały jego stężenie w normie, nie ma sensu robić badania co 3 miesiące. Czy kobiety, które chciałyby sprawdzić prawdopodobieństwo zachorowania na raka jajnika, mają możliwość wykonania jakichś badań?W przypadku raka jajnika nie ma czegoś takiego jak skrinning, w którym możemy wykryć stany przednowotworowe. Warto wiedzieć, czy ma się predyspozycje rodzinne, genetyczne. Można zbadać, czy ma się mutację genu BRCA1 czy BRCA2, które predysponują do zachorowania zarówno na raka piersi, jak i raka jajnika. Należy wtedy rozważyć usunięcie profilaktyczne jajników. Jeżeli mamy do czynienia z nowotworem trzonu macicy, to może współistnieć np. rak gruczołu piersiowego, a wtedy kobieta powinna mieć wykonane badanie przedmiotowe piersi i USG piersi lub mammografię. Które nowotwory mogą być dziedziczone i w jakich badaniach sprawdzić prawdopodobieństwo ich wystąpienia?Dziedziczone mogą być rak piersi, rak jajnika i rak jelita grubego. Choroby nowotworowe obciążone genetycznie to ok. 20 proc. wszystkich nowotworów, pozostałe rozwijają się z niewiadomych przyczyn.Można zrobić badania genetyczne, ale trzeba pamiętać, że po pierwsze, nawet jeżeli są obciążenia rodzinne, to wcale nie znaczy, że się zachoruje na raka. Muszą wystąpić jeszcze inne czynniki, żeby wyzwolić proces nowotworowy. Jeśli mam mutację genów, to prawdopodobieństwo pojawienia się guza jest większe niż w populacji, w której nie ma tej mutacji, ale to też nie jest tak, że na pewno się zachoruje. Po drugie, nie ma sensu, aby każdy takie badania wykonywał. Test robi się wtedy, gdy rzeczywiście występuje obciążenie genetyczne, czyli zdiagnozowano co najmniej 2 przypadki danego nowotworu w bliskiej rodzinie. Po trzecie, musimy wiedzieć, w jakim celu te badania robimy. Po nich powinny nastąpić jakieś działania profilaktyczne. Jeżeli mam mutację genu BRCA1 czy BRCA2, to po okresie prokreacyjnym decyduję się na profilaktyczne usunięcie piersi czy jajników. Zrobienie testu tylko po to, żeby wiedzieć, a potem zastanawiać się, kiedy pojawi się rak, ale temu nie przeciwdziałać, mija się z celem. Tekst pozyskaliśmy dzięki programowi „Jestem przy Tobie”, który wraz z portalem www.jestemprzytobie.pl pomaga kobietom dotkniętym rakiem narządów płciowych oraz ich bliskim.