Pojęciem „zespół krupu” określa się zespół takich objawów klinicznych, jak: chrypka, szczekający kaszel oraz świsty w fazie wdechu (stridor), których podłożem jest ostra obturacja krtani. Pojawiają się one najczęściej w przebiegu zakażenia dróg oddechowych(1, 2, 3).

Pojęciem „zespół krupu” określa się zespół takich objawów klinicznych, jak: chrypka, szczekający kaszel oraz świsty w fazie wdechu (stridor), których podłożem jest ostra obturacja krtani. Pojawiają się one najczęściej w przebiegu zakażenia dróg oddechowych(1, 2, 3).

Zespół krupu (ZK) jest najczęstszą przyczyną ostrej obturacji górnych dróg oddechowych, występując u ok. 15 proc. dzieci, głównie w wieku od 6 miesięcy do 6 lat, przede wszystkim w sezonie jesienno-zimowym(4, 5). ZK niesie wysokie ryzyko ciężkiej obturacji krtani i tchawicy, szczególnie u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym (wąska krtań), prowadząc w niektórych przypadkach do bezpośredniego zagrożenia życia dziecka(2). Jednostki chorobowe z kręgu ZKObserwuje się ogromne zamieszanie w nazewnictwie jednostek chorobowych łączonych z zespołem krupu. W nomenklaturze angielskiej na zespół ten składają się najczęściej 3 ostre zapalne choroby krtani (i ewentualnie tchawicy)(3): ostre zapalenie krtani (ang. acute laryngitis), zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (ang. laryngotracheobronchitis — viral croup) oraz zapalenie nagłośni (ang. epiglottitis — bacterial croup). Etiologia wymienionych jednostek chorobowych jest z reguły odmienna, choć obraz kliniczny może być dość podobny. W literaturze angielskiej spotyka się także pojęcie spasmodic croup (spasmodic laryngitis) — kurczowe zapalenie krtani, pod którym kryją się objawy ZK przebiegające bez gorączki i innych cech infekcji, występujące nagle w nocy u uprzednio zdrowego dziecka atopowego w wieku 1-3 r.ż.(5). Pojęcie „zespół krupu” nie przyjęło się w polskim środowisku pediatrycznym, być może ze względu na złożony charakter oraz złe skojarzenia z krupem prawdziwym (dyfteryt), czyli błoniczym zapaleniem gardła i krtani. W najnowszym podręczniku do pediatrii pod redakcją W. Kawalec i wsp. nie wspomina się o zespole krupu, wymienia się jedynie 5 jednostek chorobowych związanych z tym zespołem (mieszczących się w kręgu tego zespołu)(6). Są to:1. Zapalenie krtani rozlane (laryngitis diffusa, ang. diffuse laryngitis) — najczęstsza forma zapalenia krtani o charakterze wirusowym, obejmująca zazwyczaj przedsionek krtani. Przebiega bez kaszlu i duszności (jedynie z chrypką), bardzo często łącznie z nieżytem gardła, samoograniczająca się. 2. Podgłośniowe zapalenie krtani (laryngitis subglottica, ang. subglottic laryngitis) — druga co częstości występowania choroba zapalna krtani u dzieci, przebiega zazwyczaj z dusznością wdechową, stridorem, chrypką, szczekającym kaszlem („kaszel krtaniowy” lub „foczy”) i gorączką. Występuje u dzieci w wieku od 6 m.ż. do 6 r.ż, częściej u chłopców. Wśród pediatrów choroba nazywana jest często „pseudokrupem”. Wymaga interwencji farmakologicznej, rzadko hospitalizacji.3. Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (laryngotracheobronchitis — LTB, ang. laryngotracheobronchitis) — bardzo rzadkie schorzenie, będące z reguły ciężkim powikłaniem podgłośniowego zapalenia krtani. Tę postać charakteryzuje ciężki przebieg kliniczny z objawami duszności, wysoka gorączka, odkrztuszanie z trudnością gęstej, ropnej wydzieliny. Konieczne jest leczenie szpitalne, a choroba stanowi zagrożenie dla życia. 4. Złośliwe zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (laryngotracheobronchitis maligna, malignant laryngotracheobronchitis) — bardzo rzadka forma zapalenia dolnych dróg oddechowych o wysokiej śmiertelności.5. Zapalenie nagłośni (epiglottitis, ang. epiglottitis) — najczęściej bakteryjna zapalna choroba nagłośni (H. influenzae), przebiegająca z dysfagią i ślinotokiem, stanowiąca potencjalne zagrożenie życia. Dotyczy głównie dzieci w wieku 2-7 r.ż. Obecnie choroba bardzo rzadka z powodu powszechności szczepień ochronnych przeciw H. influenzae. W podręczniku do pediatrii nie wymieniono takich jednostek chorobowych, jak np. wirusowe zapalenie krtani czy ostre zapalenie krtani, choć to wirusy są główną przyczyną rozlanego zapalenia krtani i w części przypadków podgłośniowego zapalenia krtani. Z kolei Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 nie wyróżnia pojęcia zespołu krupu, a w omawianym zagadnieniu pojawia się 6 jednostek chorobowych(7). Są one oznaczone numerami J04, J05 oraz J06. W polskim środowisku pediatrycznym raczej operujemy opisanymi wyżej rozpoznaniami klinicznymi konkretnych jednostek chorobowych znajdujących się w kręgu ZK(6). Standardowa diagnostyka Rozpoznanie zespołu krupu jest w większości przypadków oparte na wywiadzie i badaniu przedmiotowym (rozpoznanie kliniczne), szczególnie w rozlanym i podgłośniowym zapaleniu krtani(8). W tych dwóch jednostkach chorobowych typowy jest ostry początek, z reguły w nocy, poprzedzony trwającymi przez 12-48 godzin nieswoistymi objawami „przeziębienia”(9). W innych postaciach ZK czasami są potrzebne badania dodatkowe (laryngoskopia bezpośrednia, bronchoskopia, rtg szyi, gazometria, badania mikrobiologiczne, rzadziej inne)(10,11). Klinicznej oceny ciężkości ZK u danego dziecka można dokonać za pomocą skali Westley’a (12 w modyfikacji 3) (tab. I). Niska punktacja (Niektóre postacie ZK wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Zalecana farmakoterapiaZespół krupu o etiologii wirusowej jest w większości przypadków chorobą samoograniczającą się, w której objawy ustępują samoistnie, bez specjalnej interwencji farmakologicznej(12). Farmakoterapia zalecana w ZK o etiologii wirusowej obejmuje jedną lub kilka z poniższych opcji terapeutycznych(3, 13, 14,1 5, 16, 17, 18, 19).1.    Glikokortykosteroidy (GKS) inhalacyjne podawane w formie nebulizacji (dom, SOR, OIOM) — cechuje je wysoka skuteczność i bezpieczeństwo, są powszechnie dostępne.2.    GKS doustne (dom, SOR) — najwięcej danych dotyczy deksametazonu i prednizolonu; podanie pojedynczej dawki może być skuteczne. W Polsce brak jest GKS w zawiesinie lub syropie — formach przydatnych u małych dzieci.3.    GKS parenteralne — i.m., i.v. (SOR, OIOM) — brak istotnej przewagi nad GKS w nebulizacji u większości chorych.4.    Tlen — ma zastosowanie w ciężkich postaciach choroby. 5.    Heliox — może być przydatny w niektórych postaciach umiarkowanego lub ciężkiego ZK (w Polsce nie jest stosowany, głównie z powodu wysokiej ceny).6.    Adrenalina w nebulizacji — wykazuje najszybsze działanie (30 minut od podania), ale efekt jest krótkotrwały (do 2 godzin). Nie ma wpływu na naturalny przebieg choroby. Jest zalecana w umiarkowanych/ciężkich postaciach ZK do stosowania w SOR lub/i OIOM. W Polsce adrenalina zarówno w postaci racemicznej, jak i lewoskrętnej nie jest zarejestrowana do podawania inhalacyjnego. Nie powinno się używać parenteralnych postaci tego leku do nebulizacji (patrz Polski Konsensus Nebulizacyjny 2013). Postępowaniem nieefektywnym (niezalecanym lub przeciwwskazanym) jest: nawilżanie powietrza, ciepła kąpiel, maska z lodu, namiot tlenowy, podawanie krótko działających beta-2 mimetyków, leków antycholinergicznych w nebulizacji, leków przeciwhistaminowych (anty H-1) I lub II generacji. Dzieci z ZK w stanie ogólnym dobrym i bez stridoru spoczynkowego mogą być leczone ambulatoryjnie (dotyczy to nawet 85 proc. dzieci z wirusową etiologią ZK), wymagając jedynie leków przeciwgorączkowych, spokoju, nawadniania i dopływu świeżego powietrza(13). Przypadki cięższe wymagają co najmniej kilkugodzinnej obserwacji w SOR lub/i hospitalizacji, w tym bardzo nieliczne — intubacji(20, 21, 22, 23).Skuteczność GKS w nebulizacjiGlikokortykosteroidy są bardzo skuteczne w zespole krupu, niezależnie od stopnia ciężkości danej choroby. Wynika to z silnych właściwości przeciwzapalnych tej grupy leków oraz szybkości działania. Na przykład deksametazon podany doustnie w dawce 0,15 mg/kg już po 30 minutach istotnie zmniejsza objawy kliniczne u dzieci z łagodnym/umiarkowanym zespołem krupu(14). W przypadku nebulizacji dane z piśmiennictwa wskazują, iż poprawę kliniczną u dzieci obserwowano od 2 do 6 godzin od rozpoczęcia podawania 2 mg budezonidu, a utrzymywała się ona do 24 godzin(24). Istotne korzyści wynikające z zastosowania GKS u dzieci z ZK o różnym stopniu ciężkości wykazano w wielu badaniach klinicznych(17, 25, 26, 27, 28). U dzieci z ciężką postacią ZK i niewydolnością oddechową GKS zmniejszają pięciokrotnie ryzyko intubacji. U dzieci już zaintubowanych zmniejsza się trzykrotnie czas trwania intubacji. Chorzy leczeni GKS mają też siedmiokrotnie mniejsze ryzyko ponownej intubacji z powodu ZK. U pacjentów z umiarkowanym/ciężkim ZK podawanie GKS redukuje o 12 godzin czas pobytu w SOR lub w szpitalu oraz zmniejsza o 50 proc. liczbę ponownych wizyt w SOR i hospitalizacji. U chorych z łagodną postacią zespołu krupu GKS redukują o 50 proc. prawdopodobieństwo ponownego kontaktu ze służbą zdrowia z powodu zaostrzenia ZK, a także zmniejszają o 30 proc. ryzyko utraty snu przez dziecko w trakcie choroby oraz powodują mniejszy stres u rodziców. GKS mogą być podawane drogą inhalacyjną (preferowana u wielu dzieci we wszystkich stopniach ciężkości ZK, czasochłonna, dość droga), doustnie (możliwa do zastosowania u dzieci niewymiotujących, bez hipoksji, tania) lub domięśniowo/dożylnie (u dzieci wymiotujących lub/i z zaburzeniami oddychania, względnie tania)(9, 17, 19). W przypadku metody inhalacyjnej najwięcej prac dotyczy GKS nebulizacyjnych podawanych za pomocą inhalatorów pneumatycznych w pracy ciągłej(17). Wybór określonej drogi podania GKS jest indywidualny i zależy głównie od sytuacji klinicznej chorego dziecka.Na polskim rynku są dostępne dwa GKS w nebulizacji: budezonid i propionian flutikazonu. Najpopularniejszy jest budezonid, występujący w dwóch preparatach — oryginalnym i generycznym. Oba w zawiesinie do nebulizacji. Najważniejsze dane z ChPL obu produktów dotyczące ZK zestawiono w tabeli II(29, 30, 31, 32).W Polsce budezonid do nebulizacji posiada różniące się wskazania, w zależności od tego, czy jest to lek oryginalny czy generyczny, co ukazano w tabeli II. W przypadku preparatu oryginalnego (amp. do nebulizacji) wskazanie z ChPL jednoznacznie określa postać ZK przebiegającą jako LTB. Wskazanie to bowiem brzmi: „U pacjentów z zespołem krupu — ostrym zapaleniem krtani, tchawicy i oskrzeli — niezależnie od etiologii, wiążącym się z istotnym zwężeniem górnych dróg oddechowych, dusznością lub „szczekającym kaszlem” prowadzącym do zaburzeń oddychania”(29). Jednakże zespół krupu to kilka jednostek chorobowych, a nie tylko ostre zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (LTB). Oznaczałoby to, iż inne typy zapalenia krtani, takie jak: zapalenie krtani rozlane (laryngitis diffusa, ang. diffuse laryngitis), podgłośniowe zapalenie krtani (laryngitis subglottica, ang. subglottic laryngitis), czy zapalenie nagłośni (epiglottitis, ang. epiglottitis) nie mają wskazań do refundacji budezonidu w leku oryginalnym. W przypadku preparatu generycznego wskazanie z ChPL mówi o pseudokrupie (ostre zapalenie krtani), które jednoznacznie wskazuje na J04.0 z ICD-10(30). PodsumowanieNa zespół krupu u dzieci składa się kilka ostrych zapalnych (infekcyjnych) schorzeń krtani. Istnieją różnice w definiowaniu i klasyfikowaniu tych stanów chorobowych u dzieci między literaturą anglojęzyczną a polską, a także ICD-10. Ostre zapalenie krtani jest najczęstszą jednostką chorobową powodującą poważną obturację krtani u dzieci. Rozpoznanie ZK jest w większości przypadków oparte na wywiadzie i badaniu przedmiotowym (rozpoznanie kliniczne). Istotną sprawą jest ocena ciężkości ZK, której można dokonać na przykład za pomocą skali Westley’a. Postępowanie farmakologiczne obejmuje jedną lub kilka opcji terapeutycznych, w tym GKS w nebulizacji.