Kongres ESC 2009: przegląd nowości

Pomimo wielkiego postępu w farmakoterapii i kardiologii inwazyjnej, liczba pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego stale się powiększa. Dlatego tematem przewodnim tegorocznego kongresu była prewencja tych właśnie chorób. Poświęcono jej 25 sesji, w których uczestniczyło ponad 30 tys. osób.

Sesje Hot Line najciekawsze

Podobnie jak w poprzednich latach, największym zainteresowaniem cieszyły się sesje Clinical Trial Update oraz Hot Line, na których zaprezentowano wyniki największych badań klinicznych.

Podczas sesji Hot Line I, której przewodniczyli prof. Roberto Ferrari, prezes Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), oraz prof. Fausto Pinto, przewodniczący Komitetu Organizacyjnego tegorocznego kongresu, przedstawiono m.in. wyniki badania AAA (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis). Objęto nim grupę 3350 pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz mózgowo-naczyniowych, ocenianego na podstawie niskiej wartości wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index, ABI) wynoszącego < 0,95. Wyniki badania wykazały, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z placebo nie wpływało istotnie na redukcję liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Skuteczność podwójnej dawki klopidogrelu

Na tej samej sesji przedstawiono wyniki długo oczekiwanego, wieloośrodkowego, międzynarodowego, randomizowanego badania CURRENT OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions). Zaprezentował je główny badacz – prof. Shamir R. Mehta. Do badania włączono ponad 25 tys. chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi (70,8 proc. stanowili pacjenci UA/NSTEMI, 29,2 proc. pacjenci STEMI).

Porównywano korzyści z podwojenia dawki klopidogrelu w grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową (percutaneous coronary intervention, PCI).

Pacjenci, u których podwajano dawkę klopidogrelu otrzymywali dawkę nasycającą 600 mg, następnie przez kolejne 7 dni dawkę 150 mg/24 h oraz w kolejnych dniach dawkę 75 mg/24 h. Chorzy w ramieniu ze standardową dawką klopidogrelu otrzymali pierwszego dnia dawkę nasycającą 300 mg, a następnie kontynuowano terapię dawką 75 mg/24 h. Ponadto pacjentów leczono kwasem acetylosalicylowym w dawkach 300-325 mg/24 h lub 75-100 mg/24 h.

Wyniki badania wykazały, że podwojenie dawki klopidogrelu istotnie redukuje ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie (o 42 proc.) oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu (o 15 proc.) w grupie pacjentów leczonych PCI. Nie zaobserwowano istotnych różnic w grupie pacjentów niepoddawanych PCI.

Badania porównawcze tikagreloru

Następna prezentacja również dotyczyła leku przeciwpłytkowego. Prof. Lars Wallentin omówił wyniki wieloośrodkowego, międzynarodowego, randomizowanego badania PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes), przeprowadzonego w grupie 18 624 pacjentów umiarkowanego lub wysokiego ryzyka NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) oraz u chorych STEMI (ST elevation myocardial infarction) leczonych PCI.

Porównano skuteczność oraz bezpieczeństwo stosowania nowego leku przeciwpłytkowego tikagreloru i klopidogrelu. Po roku zaobserwowano 16-proc. redukcję ryzyka występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w grupie leczonej tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem (HR 0,84; 95%CI 0,77-0,92; p = 0,0003). Efekt ten utrzymywał się zarówno w obserwacji krótkoterminowej (HR 0,83; 95%CI 0,77-1,00; p = 0,045), jak i długoterminowej (HR 0,80; 95%CI 0,70-0,91; p < 0,001). Ponadto w grupie leczonej tikagrelorem wykazano redukcję ryzyka występowania zakrzepicy w stencie o 43 proc. (HR 0,67; 95%CI 0,50-0,91; p = 0,009).

Różne dawki dabigatranu

Interesujące wyniki zawierała prezentacja dr. Stuarta J. Connolly’ego dotycząca badania RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy), w którym porównywano skuteczność dabigatranu w dwóch różnych dawkach (110 i 150 mg) z warfaryną. Do badania włączono ponad 18 tys. chorych z migotaniem przedsionków oraz co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Czynniki ryzyka udaru mózgu zdefiniowano jako przebyty udar lub przemijający incydent niedokrwienia mózgu, frakcja wyrzutowa lewej komory serca < 40 proc., niewydolność serca w klasie II-IV NYHA w ciągu ostatnich 6 miesięcy przed włączeniem do badania, wiek ≥ 75 lub 65-74 lat wraz z towarzyszącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub chorobą wieńcową. Chorych przydzielano do trzech grup: otrzymującej warfarynę (INR 2-3) oraz otrzymujących dabigatran w dawce niższej (110 mg 2 razy/dobę) lub wyższej (150 mg 2 razy/dobę). Grupy pacjentów nie różniły się pod względem płci, wieku, liczby czynników ryzyka w skali CHADS2.

Po dwóch latach obserwacji zauważono, że zastosowanie dabigatranu w dawce 150 mg redukowało ryzyko występowania udaru mózgu lub zatorów obwodowych o 34 proc. (RR 0,66; 95%CI 0,53-0,62; p < 0,001), a udaru mózgu o 36 proc. (RR 0,64; 95%CI 0,51-0,81; p < 0,001) w porównaniu z warfaryną. Niższa dawka dabigatranu była równie skuteczna jak warfaryna. Co ciekawe, w grupie pacjentów przyjmujących dabigatran w dawce niższej obserwowano istotnie rzadsze występowanie poważnych krwawień w porównaniu do grupy pacjentów przyjmujących warfarynę (2,7 vs 3,4 proc.; p = 0,003). Zarówno stosowanie dabigatranu w dawce niższej (13,2 vs 16,4 proc., p < 0,001), jak i w dawce wyższej (14,8 vs 16,4 proc.; p = 0,005) istotnie zmniejszało częstość występowania małych krwawień w porównaniu z warfaryną. Jednak leczenie dabigatranem wiązało się z częstszym występowaniem dyspepsji, a w grupie pacjentów stosujących wyższą dawkę leku zauważono częstsze występowanie zawału mięśnia sercowego w porównaniu z warfaryną (0,7 vs 0,5 proc.; p = 0,048).

W kolejnych dniach kongresu ogłoszono wyniki badań: ISAR-TEST-4, PRAGUE-7, TRIANA, GRACE, MADIT-CRT, KYOTO Heart, PROTECT, PreSCD II, European CRT, ACTIVE, REPLACE-2, ACUITY, HORIZONS, MAGGIC, PTOLEMY.

Niepożądane zdarzenia po PCI

Dużym zainteresowaniem cieszyła się sesja, na której przedstawiono wyniki dwuletniej obserwacji badania SYNTAX, w którym wzięło udział 1800 pacjentów zarówno z Europy, jak i ze Stanów Zjednoczonych. Chorych przydzielono do jednej z dwóch grup: leczonej kardiochirurgicznie (pomostowanie aortalno-wieńcowe) lub przy użyciu PCI z zastosowaniem stentu Taxus. Po dwóch latach obserwacji częstość występowania głównych niepożądanych zdarzeń sercowych i naczyniowo-mózgowych była znamiennie większa w grupie chorych leczonych PCI w porównaniu z leczonymi kardiochirurgicznie, co w głównej mierze stanowiło następstwo częstszych ponownych rewaskularyzacji w ramieniu PCI. Wyniki dwuletniej obserwacji sugerują, iż pomostowanie aortalno-wieńcowe pozostaje standardową metodą leczenia chorych ze złożoną chorobą wieńcową. PCI może stanowić alternatywną metodę rewaskularyzacji u chorych z mniej zaawansowanymi zmianami naczyniowymi.

Polski akcent

Tradycyjnie podczas kongresu odbyło się spotkanie „Klubu 30” Sekcji Młodych Polskich Kardiologów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Oprócz członków klubu uczestniczyło w nim wielu znakomitych gości, którzy przybyli na zaproszenie jego prezesa, prof. Krzysztofa Filipiaka.

Pomiędzy sesjami 31 sierpnia był okazja, żeby spotkać się w polskim gronie na stoisku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podczas spotkania „Get together”.

Kongres zakończyła sesja Highlight, na której zaprezentowano najciekawsze doniesienia z poszczególnych sesji.

Następny zjazd Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego odbędzie się w Sztokholmie w dniach 28 sierpnia-1 września 2010 roku.

Nowe standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Podobnie jak w latach ubiegłych zaprezentowano nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczące m.in. diagnostyki i leczenia nadciśnienia płucnego, infekcyjnego zapalenia wsierdzia czy oceny ryzyka kardiologicznego przed operacjami niekardiochirurgicznymi. Pełne teksty wytycznych można znaleźć na stronie www.escardio.org.

Czytaj też:
Nadciśnienie płucne: nowa kwalifikacja