Leczenia statynami u pacjentów po udarze mózgu

Badanie to przeprowadzono w San Filippo Neri Hospital w Rzymie w grupie 631 pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu (322 mężczyzn i 309 kobiet). Średnia wieku chorych wyniosła 70 lat. U żadnego nie stwierdzono choroby serca. W ciągu 12 miesięcy po wypisaniu pacjentów ze szpitala wykwalifikowane pielęgniarki regularnie wypytywały ich o przebieg zaleconego leczenia statynami. Okazało się, że w tym czasie 246 pacjentów (38,9 proc.) przerwało farmakoterapię. Średnia długość leczenia hipolipemizującego w tej grupie wyniosła 49 dni. 71 proc. pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia, nie potrafiło podać żadnego medycznego powodu swojej decyzji. Według autorów, przyczyną nie był także koszt leczenia statynami, gdyż we Włoszech pokrywany jest on przez narodowego płatnika. U 29 proc. chorych wystąpiły objawy niepożądane (zwłaszcza niestrawność), które skłoniły do zaprzestania przyjmowania statyn. Osoby, które odstawiły leki hipolipemizujące były nieco starsze od osób kontynuujących leczenie (średnio 71,4 wobec 69,5 roku) i wśród tych pierwszych przeważały kobiety. Ze statyn nie rezygnowali pacjenci chorujący na cukrzycę oraz ci, dla których przebyty udar nie był pierwszym w życiu takim incydentem.
W czasie obserwacji zmarło 116 pacjentów; 80 proc. zgonów nastąpiło z przyczyn sercowo-naczyniowych. Analiza statystyczna wykazała, że przerwanie leczenia hipolipemizującego było znaczącym, niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko śmierci. Prawdopodobieństwo zgonu w grupie osób zaprzestających leczenia w ciągu pierwszego roku od udaru było ponad dwa razy większe niż w grupie osób przez cały ten czas przyjmujących statyny (współczynnik HR wyniósł 2,78). Im wcześniej następowało przerwanie farmakoterapii, tym ryzyko zgonu było większe.
Inne stwierdzone w badaniu czynniki wpływające na zwiększone ryzyko śmierci to zaprzestanie terapii lekami przeciwpłytkowymi, ciężkość przebytego udaru (w skali NIH Stroke Scale) i wiek.

Kontrowersje wokół generyków

Niekorzystne dla pacjentów wydaje się nie tylko przerwanie leczenia statynami, ale również zmiana jego schematu. Pacjenci, u których leczenie oryginalną atorwastatyną zmieniono na leczenie generykami są niemal trzykrotnie bardziej zagrożeni zawałem serca, udarem mózgu lub koniecznością wykonania rewaskularyzacji mięśnia sercowego niż pacjenci stosujący w terapii lek oryginalny. Takie wyniki dużego retrospektywnego badania obserwacyjnego, sponsorowanego przez firmę Pfizer, zaprezentowano 5 września br. w Wiedniu podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wkrótce praca ta zostanie opublikowana w British Journal of Cardiology.
Nierandomizowaną obserwacją objęto 11,5 tys. chorych leczonych hipolipemizująco od października 1997 r. do czerwca 2005 r., zarejestrowanych w brytyjskiej bazie danych The Health Improvement Network (THIN). 2511 z nich po początkowym, co najmniej sześciomiesięcznym leczeniu oryginalną atorwastatyną (Lipitor, Pfizer), zalecono przyjmowanie generycznej simwastatyny. Okazało się, że relatywne ryzyko wystąpienia dużych incydentów sercowo-naczyniowych jest u nich o 43 proc. wyższe niż u osób leczonych bez zamiany leku na tańszy odpowiednik. Nie stwierdzono różnic w śmiertelności pomiędzy obiema grupami.
Druga analiza tych samych danych wykazała, że pacjenci, którym zaordynowano zmianę statyny, dwukrotnie częściej w ogóle rezygnują z terapii hipolipemizującej. Chociaż nie udowodniono jednoznacznie przyczynowo-skutkowej zależności pomiędzy zamianą leków a zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, to obecna tendencja do leczenia coraz większej grupy pacjentów generycznymi statynami jest - zdaniem autorów - kontrowersyjna. Powstałe wątpliwości muszą wyjaśnić dalsze badania.

Nowe światło na działanie statyn

Oprócz licznych analiz dotyczących klinicznych rezultatów leczenia statynami, ciągle prowadzone są badania nad mechanizmami działania tych leków. W październiku br. w Journal of Lipid Research zamieszczono pracę, w której szczegółowo opisano wpływ atorwastatyny na ludzkie makrofagi z linii komórkowej THP-1 (2007, 48: 2112-2122). W serii eksperymentów dowiedziono, że cząsteczki atorwastatyny obniżają ekspresję lipazy lipoproteinowej oraz lipazy endotelialnej, czyli enzymów produkowanych przez makrofagi, odpowiedzialnych za tworzenie złogów tłuszczowych w naczyniach krwionośnych.
Natomiast brytyjscy naukowcy z Leeds University uważają, że obniżanie poziomu cholesterolu w naczyniach nie jest jedynym działaniem statyn. Ich zdaniem, leki te wpływają bezpośrednio na komórki mięśniowe serca, a konkretnie na znajdujące się w błonie kardiomiocytów małe wklęśnięcia zwane kaweolami (Cardiovasc. Res. 2006, 69: 816-824; J. Mol. Cell Cardiol. 2006, 41: 1-3). Kaweole występują w komórkach kilku typów, mają wielkość 50-100 nanometrów, wzbogacone są - w porównaniu z resztą błony komórkowej - w cholesterol oraz glikolipidy i pełnią kilka ważnych funkcji, m.in. biorą udział w przekazywaniu sygnałów komórkowych. Kaweole znajdujące się w błonie kardiomiocytów uczestniczą w kontroli pracy serca. Niedawno rozpoczęty projekt badawczy finansowany przez Heart Research UK ma wykazać, jaki dokładnie wpływ na kaweole i funkcjonowanie mięśnia sercowego ma simwastatyna.