Wykorzystanie dyrektywy transgranicznej i przepisów o koordynacji

Są dwie ścieżki korzystania z leczenia w innym kraju Unii Europejskiej:

W państwach UE — na podstawie krajowych przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną (Dyrektywa 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej). Dotyczy to świadczeń opieki zdrowotnej zawartych w wykazie świadczeń wymagających uprzedniej zgody dyrektora właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 4 listopada 2014 r. 

W państwach UE/EFTA (Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu) — na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Ten tryb dotyczy świadczeń, które nie mogą być udzielone w kraju w terminie niezbędnym i wymaga zgody dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Warunki i tryb skorzystania przez pacjenta z finansowania leczenia za granicą są w obu tych przypadkach bardzo podobne. Może się nawet zdarzyć, że wniosek o zgodę na refundację leczenia, złożony na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną, dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatrzy pozytywnie na podstawie przepisów o koordynacji. 

Postanowienia dyrektywy transgranicznej są implementowane przede wszystkim w art. 42b i kolejnych ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Najistotniejszym ograniczeniem w uzyskaniu dostępu do finansowania leczenia na podstawie tych przepisów jest konieczność pokrycia kosztów leczenia samodzielnie przez pacjenta. Może się on jedynie ubiegać o zwrot już poniesionych kosztów leczenia, co w przypadku szczególnie poważnych zabiegów lub długotrwałych terapii może być dla niego przeszkodą nie do pokonania. Ponadto pacjent będzie mógł skorzystać ze zwrotu poniesionych kosztów leczenia za granicą pod warunkiem uprzedniego uzyskania skierowania, wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (lub lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej). 

Wniosek wypełnia lekarz

Art. 42i ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych umożliwia pacjentom uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji ubieganie się o wydanie przez dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ zgody na udzielenie danego świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub EFTA. Jak wspomniano wyżej, zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ na tej podstawie może być wydana tylko wówczas, gdy wniosek pacjenta dotyczy świadczenia, które nie może być udzielone w kraju w terminie niezbędnym.

Wniosek o wydanie zgody na podjęcie lub kontynuowanie leczenia w kraju UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji musi być w części wypełniony przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych (zgoda może bowiem dotyczyć również diagnostyki). 

W wypełnianej części wniosku lekarz powinien m.in. podać rozpoznanie kliniczne, dotyczące problemu zdrowotnego, stanowiącego przyczynę złożenia wniosku oraz rozpoznania współistniejące (zgodnie z ICD-10). Ponadto podaje informację o przebiegu choroby i zastosowanym leczeniu, prognozę prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby oraz szczegółowo wskazuje zakres leczenia lub diagnostyki, których dotyczy wniosek. 

Ponieważ ten tryb ubiegania się o leczenie za granicą dotyczy tylko sytuacji, w której dane świadczenie nie może być udzielone w kraju w terminie niezbędnym, lekarz powinien także określić we wniosku dopuszczalny czas oczekiwania pacjenta na udzielenie żądanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ustalenie dopuszczalnego czasu oczekiwania powinno nastąpić zgodnie z warunkami wskazanymi w rozporządzeniu ministra zdrowia z 9 listopada 2015 roku w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane zakresy świadczeń opieki zdrowotnej. 

Usługa udzielona poza Europą

Przepisy polskiego prawa (w szczególności ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) dają pacjentom również prawo do ubiegania się o finansowanie leczenia przeprowadzonego poza Unią, jeżeli dotyczy ono świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju. 

W tym przypadku pacjent jest kierowany na leczenie lub na badania diagnostyczne poza Polską (w tym również w kraju spoza Unii Europejskiej) przez prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Skierowanie to jest wydawane w drodze decyzji administracyjnej. 

Również w tym przypadku wniosek o wydanie zgody na leczenie pacjenta za granicą częściowo powinien być wypełniony przez lekarza. Powinien to być lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz tytuł naukowy profesora bądź stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych. 

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wydając decyzję w takiej sprawie, powinien kierować się niezbędnością udzielenia danego świadczenia w celu ratowania lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Zakres informacji, które powinien podać we wniosku lekarz, jest podobny, jak w przypadku wniosku o podjęcie lub kontynuowanie leczenia za granicą na podstawie przepisów o koordynacji. Lekarz powinien także wskazać zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych objętych wnioskiem, wraz z uzasadnieniem. Jest to inaczej, niż w przypadku trybu przepisów o koordynacji, gdzie tę informację podaje sam wnioskodawca. 

Konsultowana decyzja prezesa NFZ

Wniosek o wydanie zgody na leczenie lub badanie diagnostyczne za granicą może (a jeżeli żąda tego wnioskodawca — musi) być przez prezesa NFZ skierowany do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania. Przed wydaniem decyzji prezes NFZ może również zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego świadczenia. W świetle orzecznictwa sądów administracyjnych prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie powinien w swojej decyzji polegać wyłącznie na opinii konsultanta krajowego lub wojewódzkiego. To prezes NFZ powinien samodzielnie zdecydować, czy wniosek o skierowanie pacjenta na leczenie lub badanie poza Polską spełnia wymogi przewidziane przepisami prawa, a opinia konsultanta jest w tym przypadku traktowana podobnie jak opinia biegłego. Jest jednym z dowodów przeprowadzonych w toku postępowania, które prezes Narodowego Funduszu Zdrowia bierze pod uwagę przy rozstrzyganiu w sprawie.

Możliwa przedpłata

Zwrot kosztów leczenia lub diagnostyki w kraju spoza Unii Europejskiej lub EFTA następuje na podstawie faktury lub rachunku wystawionych przez podmiot zagraniczny, udzielający świadczeń opieki zdrowotnej. Jeżeli jest to niezbędne dla podjęcia przez ów podmiot leczenia lub diagnostyki, oddział Narodowego Funduszu Zdrowia może dokonać przedpłaty na pokrycie części lub całości kosztów świadczenia. 

W praktyce uzyskanie zgody na leczenie poza Unią Europejską jest trudne z uwagi na oceny charakteru przesłanek, które decydują o skierowaniu pacjenta na taką terapię. Przede wszystkim prezes NFZ może uznać, że wnioskowane świadczenie nie jest niezbędne do ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia pacjenta, przynajmniej do czasu wyczerpania innych, dostępnych w kraju metod leczenia. Nawet rozstrzygając sprawę na korzyść wnioskodawcy prezes Narodowego Funduszu Zdrowia może zdecydować o wyborze innego zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń niż wskazany we wniosku, jeżeli gwarantuje on lepszą jakość świadczeń lub jeżeli koszt wnioskowanego świadczenia będzie znacznie niższy niż w przypadku podmiotu wskazanego we wniosku. 

Pomimo wszystkich tych ograniczeń, warto pamiętać o możliwości skierowania pacjenta na leczenie poza Polską, jeżeli w przekonaniu lekarza prowadzącego tylko taka niestandardowa lub niedostępna w naszym kraju terapia da pacjentowi szansę na poprawę stanu zdrowia.

 

Adwokat Katarzyna Czyżewska: wspólnik w Czyżewscy kancelaria adwokacka, posiada wieloletnie doświadczenie w doradztwie na rzecz podmiotów z sektora szeroko pojętych Life Sciences.