Leki a dobowy rytm ciśnienia tętniczego

Na pytanie odpowiadają lek. med. Katarzyna Malkowska, prof. Andrzej Tykarski, Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu:

Jednym z rytmów dobowych homeostazy organizmu ludzkiego jest dobowy rytm ciśnienia tętniczego. W warunkach fizjologicznych dobowe wahania ciśnienia tętniczego nie przekraczają 20-30 mmHg. Do badania tej zmienności wykorzystuje się całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring - ABPM).
Po przebudzeniu dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego, utrzymującego się do godzin popołudniowych, następnie łagodnie się ono obniża. Najniższe wartości ciśnienia odnotowywane są podczas snu. Prawidłowo spadek ciśnienia tętniczego w nocy powinien wynosić 10-20 proc. w stosunku do wartości w ciągu dnia. W ABPM normy ciśnienia tętniczego zostały obniżone w stosunku do wartości uzyskiwanych za pomocą konwencjonalnych pomiarów w gabinecie - górne prawidłowe wartości średnie wynoszą <135/85 mmHg w dzień i <120/75 mmHg w nocy. Wartości uznawane za optymalne to odpowiednio <130/80 mmHg i <115/70 mmHg.
Na podstawie pomiaru ABPM można wyróżnić kilka typów nieprawidłowości dobowego rytmu ciśnienia tętniczego. Osoby charakteryzujące się prawidłowym spadkiem ciśnienia w godzinach nocnych (o 10-20 proc.) określamy mianem dippers. Niedostateczny spadek ciśnienia w nocy (<10 proc.) określa się rytmem typu non-dipper, natomiast nadmierny spadek nocnego ciśnienia tętniczego (>20 proc.) - extreme dippers. U niektórych pacjentów obserwuje się nie tylko brak fizjologicznego spadku ciśnienia, ale nawet jego wzrost w nocy - są oni określani jako inverse dippers lub risers. ABPM pozwala także na identyfikację pacjentów, u których dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w godzinach porannych (zjawisko morning surge).
Pacjenci typu non-dippers stanowią około 20-40 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze (NT). W tej grupie szczególnie często znajdują się pacjenci z wtórnym NT, chorzy w podeszłym wieku, a także mężczyźni. Natomiast nadmierny spadek ciśnienia tętniczego w godzinach nocnych występuje szczególnie często u chorych w wieku podeszłym. Wszystkie zaburzenia fizjologicznego rytmu dobowego ciśnienia tętniczego związane są zarówno ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, jak i częstszym występowaniem uszkodzeń narządowych. Z tego powodu celem terapii hipotensyjnej jest nie tylko obniżenie wartości ciśnienia tętniczego jako takiego, ale także zmniejszenie jego dobowych wahań oraz utrzymanie korzystnego profilu dipper lub jego przywrócenie u pacjentów typu non-dipper. Służy temu chronoterapia nadciśnienia tętniczego, czyli metody dostosowania pory podania i czasu działania leków hipotensyjnych do stwierdzanych nieprawidłowości w zakresie dobowych rytmów ciśnienia tętniczego. Można wyróżnić następujące strategie podawania leków:
-podanie rano leku o całodobowym lub dłuższym czasie działania,
-podanie wieczorem leku o silniejszym działaniu w godzinach porannych,
-podanie wieczorem leku o modyfikowanym sposobie uwalniania.
W przypadku osób z zachowanym prawidłowym rytmem dobowym ciśnienia tętniczego (dippers) należy zachować tradycyjny czas podawania długo działającego leku hipotensyjnego raz na dobę, rano. Pozwoli to na utrzymanie fizjologicznego rytmu dobowego.
U pacjentów bez zachowanego prawidłowego spadku ciśnienia w nocy (non-dippers) zaleca się rozważenie podawania leku wieczorem. Poranne dawkowanie nie jest w stanie zapewnić optymalnej kontroli ciśnienia u tych pacjentów, ponieważ żaden lek hipotensyjny nie wykazuje silniejszego działania w drugie połowie doby. Wykazano, że wiele leków podanych wieczorem pozwala na przywrócenie fizjologicznego nocnego spadku ciśnienia. Należą do nich na przykład nitrendypina, diltiazem, chinapryl, ramipryl, czy walsartan. Należy pamiętać, że ze względu na mechanizm działania hipotensyjnego beta-adrenolityki i diuretyki nie powinny być dawkowane wieczorem.
W przypadku nadmiernego wzrostu ciśnienia w godzinach porannych (morning surge) u pacjentów typu non-dipper wieczorne dawkowanie długo działającego leku hipotensyjnego pozwala na zapobieganie rannym zwyżkom wartości ciśnienia. Jeśli jednak problem ten występuje u pacjentów typu dipper, to wieczorne podanie leku hipotensyjnego może doprowadzić do nadmiernego spadku ciśnienia w nocy, co u pacjentów w podeszłym wieku oraz przy współistnieniu choroby niedokrwiennej serca może mieć niekorzystne konsekwencje kliniczne. W tej sytuacji bezpieczniejsze wydaje się wieczorne podanie leku o wolniejszym działaniu (amlodypina, peryndopryl, telmisartan). Można też podjąć próbę podawania leku po przebudzeniu, jednak przed wstaniem z łóżka.
Sytuacja nadmiernego spadku ciśnienia w nocy (extreme dipper) nie wymaga zmiany pory dawkowania z rannej na wieczorną. Jednak szczególnie często współwystępuje z nią problem nadmiernego wzrostu ciśnienia w godzinach porannych. U tych pacjentów wieczorne podanie leku hipotensyjnego niesie za sobą jeszcze większe zagrożenie nadmiernego obniżenia ciśnienia w godzinach nocnych. W tej grupie pacjentów można rozważyć dodanie wieczorem małej dawki alfa-adrenolityku lub rozdzielenie dobowej dawki leku długo działającego na dwie.