„Wśród antagonistów wapnia preferowana jest podgrupa dihydropirydyn Dowody na korzyści stosowania dihydropirydonowych antagonistów wapnia pochodzą z wielu badań z użyciem amlodipiny i nitrendipiny” — mówi hipertensjolog prof. dr hab. n. med. Andrzej Tykarski. 

Antagonista wapnia III generacji zalecany w I rzucie terapii

Lerkanidipina jest antagonistą kanału wapniowego III generacji z grupy pochodnych dihydropirydyny, hamującym przezbłonowy transport jonów wapnia do komórek serca i mięśni gładkich. Działa hipotensyjnie w wyniku bezpośredniego wpływu rozkurczającego mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, co powoduje zmniejszenie całkowitego obwodowego oporu naczyniowego. Należy do leków I rzutu, preferowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku z, szczególnie z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. „Wśród leków z podgrupy dihydropirydyn ma największą selektywność naczyniową z powodu większego powinowactwa do kanałów wapniowych w tętnicach niż w sercu. Jej najważniejszą cechą jest długość działania, co  zawdzięcza budowie chemicznej — posiada bowiem lipofilną grupę zakotwiczającą” — wyjaśnia prof. Tykarski. 

Lerkanidipina, dopuszczona do stosowania w Polsce, od razu została spozycjonowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego. „Jest lekiem o bardzo dobrym efekcie hipotensyjnym, nawet w monoterapii. Co ciekawe, przy obniżeniu ciśnienia tętniczego i mimo dużej selektywności naczyniowej, nie generuje tachykardii. Jej znacznie mniejszy efekt odruchowego przyspieszenia czynności serca, w porównaniu np. z felodipiną, wynika z mniejszego generowania podwyższonej aktywności adrenergicznej” — zauważa profesor. 

Korzyści dla pacjentów w starszym wieku

Dihydropirydonowi antagoniści wapnia są preferowani w leczeniu pacjentów w starszym wieku, często z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. 

„Przekonuje o tym randomizowane badanie SYST-EUR, obejmujące prawie 5 tys. pacjentów (średni wiek 70 lat). Otrzymywali oni nitrendipinę o przedłużonym działaniu lub placebo. Lekami II i III rzutu był enalapril oraz hydrochlorotiazyd. W grupie leczonej nitrendipiną osiągnięto znamienną redukcję liczby: udarów mózgu o 44 proc., udarów niezakończonych zgonem o 44 proc., powikłań ze strony serca o 26 proc., powikłań ze strony układu krążenia o 31 proc.” — prezentuje wyniki prof. Tykarski.

U starszych pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym długo działające leki z tej grupy nie zwiększają  ryzyka hipotonii ortostatycznej.

Profesor przypomina, że dihydropirydonowi antagoniści wapnia są również wskazani jako najbezpieczniejsza grupa leków w I rzucie leczenia nadciśnienia z miażdżycą tętnic obwodowych (szczególnie tętnic kończyn dolnych) i nadciśnienia z towarzyszącą astmą oskrzelową lub POChP. 

Istotny składnik leczenia skojarzonego

Atutem antagonistów wapnia jest też możliwość włączania tych leków do terapii skojarzonej nadciśnienia II i III stopnia. Leki te można łączyć  z sartanem, z inhibitorem konwertazy, a obecnie coraz częściej z diuretykiem tiazydowym i beta-adrenolitykiem. 

„Nawet już przed ogłoszeniem wyników badania klinicznego ASCOT — jednego z największych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego, które wyznaczyło nowe trendy tej terapii — za optymalne uchodziło połączenie inhibitora konwertazy z agonistą wapnia. Prof. Franz Messerli (autor badania ALERT) nazwał je „rolls-royce therapy”, uważając, że leczenie skojarzone antagonistą wapnia i inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE+AW) daje najlepszy efekt narządowoprotekcyjny” — podkreśla prof. Tykarski. 

Jak zauważa profesor, w późniejszym badaniu ACCOMPLISH wykazano, że połączenie antagonisty wapnia z inhibitorem konwertazy angiotensyny to najlepsze skojarzenie leków hipotensyjnych, dające większą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego niż połączenie inhibitora konwertazy z klasycznym diuretykiem. 

Działanie kardioprotekcyjnei wazoprotekcyjne

Poza normalizacją ciśnienia tętniczego, kolejną ważną cechą leków hipotensyjnych jest działanie ochronne na narządy — kardio-, wazo- i nefroprotekcyjne. Działanie to jest celem pośrednim terapii, zwłaszcza u pacjentów w średnim wieku, zanim dojdzie u nich do incydentów sercowych, mózgowych i nerkowych. 

„Najbardziej kardioprotekcyjnie działają leki blokujące układ renina-angiotensyna, co wykazała metaanaliza przeprowadzona przez Rolanda Schmiedera (redukcja masy lewej komory serca, regresja jej przerostu). Efekt kardioprotekcyjny antagonistów wapnia był nieco mniejszy niż leków blokujących układ renina-angiotensyna, ale znacznie lepszy niż diuretyków i beta-adrenolityków” — zaznacza prof. Tykarski. 

Profesor przypomina, że w jednym ze starszych badań wykazano, iż korzystniejszy wpływ lerkanidypiny w porównaniu z losartanem (antagonistą receptora AT1 angiotensyny II) na regresję przerostu lewej komory. 

„Badania eksperymentalne postulują działanie przeciwmiażdżycowe lerkanidipiny (własności antyoksydacyjne, hamowanie gromadzenia cholesterolu w ścianie naczyń, proliferacji miocytów w obrębie aorty oraz wpływu szeregu substancji, m.in. endoteliny, na ścianę naczyniową)” — wskazuje prof. Tykarski.

Działanie nefroprotekcyjne

Uważa się, że antagoniści wapnia jako grupa nie wykazują efektu nefroprotekcyjnego, a jeżeli, to jedynie w skojarzeniu z lekiem blokującym układ renina-angiotensyna. 

„Oczywiście pewne aspekty nefroprotekcyjne działania antagonistów wapnia występują, ale bardziej mają związek ze zwiększeniem nerkowego przepływu krwi („puszczają” obie tętniczki — doprowadzająca i odporowadzająca kłębka), a nie dochodzi do spadku ciśnienia wewnątrzkłębkowego. Dlatego tę grupę leków bardziej wykorzystuje się w prewencji ostrej niewydolności nerek, a także w nadciśnieniu tętniczym po transplantacji nerek” — tłumaczy prof. Tykarski. 

W uzupełnieniu profesor zaznacza, iż są ciekawe badania, które wykazują nefropotekcyjne działanie lerkanidypiny dodawanej do optymalnego leczenia hipotensyjnego pacjentów z białkomoczem. Oczywiście, to optymalne leczenie blokujące układ renina-angiotensyna, ale zastosowanie lerkanidypiny powodowało dodatkowy efekt zmniejszenia białkomoczu, czyli efekt nefroprotekcyjny.

Niepożądany obrzęk kostek

Jedną z podstawowych przyczyn odstawienia terapii hipotensyjnej przez pacjentów są działania niepożądane leków. W przypadku antagonistów wapnia częstym, uciążliwym objawem ubocznym są obrzęki kostek. „Uważa się, że występują one wtórnie do poszerzenia naczyń przedwłośniczkowych, co prowadzi do nadciśnienia wewnątrzwłośniczkowego i ucieczki płynu do przestrzeni zewnątrznaczyniowej” — wyjaśnia prof. Tykarski. 

Obrzęki kostek po amlodipinie odpowiadają za rezygnację 25 proc. pacjentów z terapii dłuższej niż 6 miesięcy. Zdaniem profesora, obrzęki te nie są efektem retencji sodu, ponieważ antagoniści wapnia wykazują przejściowy efekt sodopędny. To wzrost ciśnienia w naczyniach włośniczkowych i rozszerzenie prekapilarów w stosunku do naczyń za kapilarami powoduje wzrost ciśnienia w kapilarach. 

W przypadku wystąpienia obrzęków kończyn dolnych po amlodipinie wytyczne PTNT wskazują na lepiej tolerowane preparaty alternatywne (także długo działające) — lerkanidipinę i lacidipinę. „Uważa się, że lerkanidipina odpowiada za zmniejszenie degranulacji komórek tucznych (mastocytów) mających udział w powstawaniu obrzęku okołowłośniczkowego” — zaznacza profesor. Jedna z prac wykazała istotną różnicę między lerkanidipiną a amlodipiną — w przypadku stosowania tej pierwszej żaden z uczestników badania nie zrezygnował z terapii z powodu obrzęku kostek. 

 

Na podstawie wykładu prof. Andrzeja Tykarskiego wygłoszonego podczas zjazdu PTNT w Sopocie w październiku 2016 r.

 

Wskazania

Sprawdzona skuteczność terapeutyczna

Lerkanidipina stosowana jest:

• w łagodnym i umiarkowanym, niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym — za jej użyciem przemawiają: silny efekt hipotensyjny, długi okres działania i brak aktywacji układu adrenergicznego;
• w nadciśnieniu tętniczym izolowanym — lek wykazał skuteczność w redukcji ciśnienia skurczowego (badanie ELLE, w którym porównywano przez 6 miesięcy wpływ lerkanidipiny, lacidipiny i nitrendipiny na ciśnienie tętnicze i czynność serca u pacjentów w wieku 65 lat i starszych);
• u pacjentów w wieku podeszłym z uszkodzeniami narządowymi (badanie ZAFRA, w którym udowodniono potencjalne działanie nefroprotekcyjne lerkanidipiny u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i/lub białkomoczem);
• w nadciśnieniu tętniczym ze skłonnością do hipotonii ortostatycznej. 

Badania porównujące lerkanidipinę i lacidipinę pozycjonują oba te leki jako znacznie lepiej tolerowane od amlodipiny (powodującej m.in. obrzęki podudzi).