Czy spadnie dostępność do świadczeń gastrologicznych? Rozmawiamy z dr Grażyną Rydzewską

Jak to się stało, że w przygotowanym właśnie projekcie ustawy tworzącej tzw. sieć szpitali wśród obowiązkowych specjalizacji nie ma gastroenterologii?

Myślę, że autorzy projektu zwyczajnie to przeoczyli. Sam fakt, że taka ustawa powstanie i lada moment wejdzie w życie jest pozytywny. W kraju, w którym mamy tak mało pieniędzy na ochronę zdrowia, powinniśmy zabezpieczać duże, wieloprofilowe placówki, a dopiero w następnej kolejności „rozdawać” pieniądze małym, prywatnym ośrodkom. Obecnie zdarzają się bowiem sytuacje, w których duże szpitale dostają małe kontrakty, a to właśnie tam trafiają najcięższe przypadki: ostre zapalenia trzustki czy pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby Leśniowskiego-Crohna. Samą ustawę uważam więc za dobry pomysł, niezwykle zmartwiło mnie jednak, że w projekcie nie ma mowy o gastroenterologii jako specjalności obowiązkowej na żadnym z trzech poziomów referencyjności. Znalazła się ona wyłącznie w szpitalach uniwersyteckich, placówkach założonych przez ministra zdrowia i w instytutach. O swój szpital się nie obawiam — wszystko wskazuje na to, że spełnia on warunki i mamy szansę we wszystkich zakresach wejść do sieci, a w naszej działalności nic się nie zmieni. Ograniczenia jednak dotkną wiele innych oddziałów gastroenterologicznych.

Ile oddziałów gastroenterologicznych jest obecnie w Polsce? 

Z raportu dotyczącego gastroenterologii w Polsce (Biała Księga), sporządzonego przez Uczelnię Łazarskiego wynika, że takich oddziałów jest nieco ponad 100. Po wejściu ustawy w życie będzie ich mniej więcej dwadzieścia kilka. Boję się, że w drastyczny sposób spadnie dostępność do świadczeń gastrologicznych każdego rodzaju. Pacjenci nie będą mogli być leczeni w swoich ośrodkach, blisko miejsca zamieszkania. A niestety, w jednej wielkiej internie nie da się wszystkiego rozliczyć, co nie zostało dostrzeżone.

Jakie jeszcze zmiany dotyczące gastroenterologii może wnieść ustawa w proponowanym obecnie kształcie?

Zmniejszy się dostępność, ale i kompleksowość świadczeń. W jednym szpitalu będzie wykonywana tylko gastroskopia, w innym tylko kolonoskopia. Nie oszukujmy się — który dyrektor szpitala, nawet „marszałkowskiego”, jeśli nie będzie miał obowiązku utrzymywania oddziału gastroenterologii, to go utrzyma? Żaden. Jeśli zgodnie z projektem ma obowiązek utrzymania cztery podstawowe i kilka lub kilkanaście innych specjalności, to nie będzie to gastroenterologia, na którą nie ma dodatkowych pieniędzy. Już teraz niektórzy dyrektorzy szpitali pytają mnie, czy na pewno muszą mieć oddział gastroenterologii u siebie. Takich dylematów będzie więcej. 

Czy ta sytuacja dotyczy tylko gastroenterologii?

Nie tylko — w ustawie nie zauważono też żadnej specjalności wywodzącej się z chorób wewnętrznych. Ministerstwo Zdrowia ma pomysł, aby wszystko „upchnąć” w internie, a to jest krok w tył. Już kiedyś tak było. To oznacza, że lekarz chorób wewnętrznych znowu będzie robił wszystko. Oczywiście, to jest możliwe i zapewne w niektórych przypadkach gastroenterolodzy zostaną w takim szpitalu i będą wykonywali procedury gastroenterologiczne w ramach procedur chorób wewnętrznych. Ale jeśli to nie będzie obowiązkowe, to kto będzie rozwijał endoskopię, kto udzielał kompleksowych świadczeń? To pewnie nie nastąpi od razu, ale jestem przekonana, że za jakiś czas będziemy mieli w polskiej gastroenterologii ogromny krach. 

To zabrzmiało jak obawa o rozwój tej specjalności...

To wręcz stawia pod znakiem zapytania jej przyszłość. Bo jeżeli gastroenterologia stanie się specjalnością, którą można uprawiać tylko w ośrodkach akademickich, to co zrobimy ze specjalistami, którzy już są, co z kształceniem kolejnych? Jak ich zachęcimy? Organizacyjnie to będzie wielki przewrót. A przecież mamy zbudowany system, oddziały, wyposażone pracownie endoskopii i teraz będziemy je zamykać z powodu braku finansowania? W całym świecie medycznym gastroenterologia jest dynamicznie rozwijającą się specjalizacją: powstają nowe, wyszukane procedury endoskopowe, niejednokrotnie z pogranicza chirurgii, rozwija się protezowanie, zabiegi dyssekcji, mukozektomii i inne. To wszystko się dzieje także u nas.

Mam niestety wrażenie, że obróciło się przeciwko nam to, iż nie zabiegaliśmy o ograniczenie dostępności do naszych procedur. Zawsze uważałam, że jeśli ktoś umie przeprowadzać te procedury, przeszkolił się w tym kierunku i wykaże się certyfikatem, to niech je wykonuje, bo to sprzyja poprawie ich dostępności. To się udało i dziś faktycznie większość procedur endoskopowych można rozliczyć w ramach chorób wewnętrznych lub chirurgii jednego dnia.

To ważne, bo na oddziałach gastroenterologii leczy się wielu młodych, aktywnych ludzi... 

Tak, tego zupełnie nie dostrzeżono. Nieswoiste zapalne choroby jelit w przeważającej większości (ponad 70 proc.) dotyczą osób poniżej 35 lat. Według wspomnianej Białej Księgi, pacjenci z IBD (inflammatory bowel disease) są średnio 35 dni w roku na zwolnieniu. A przecież to młodzi, aktywni ludzie, tylko ciężko chorujący. Jeśli są leczeni nieoptymalnie, dużo nas kosztują. Dla nich zabiegamy o zwiększenie dostępności do programów lekowych. Obecnie takie leczenie jest prowadzone w 64 ośrodkach. Po wejściu w życie ustawy o sieci szpitali ma być ich niewiele ponad 20, czyli trzykrotnie zmniejszymy dostępność do tego leczenia! I w tym przypadku już nie można argumentować, że leczenie biologiczne może poprowadzić internista. Nie może. 

W jednym z wywiadów ktoś z Ministerstwa Zdrowia powiedział, że „przerzuci” leczenie biologiczne do trybu ambulatoryjnego. Nie umiem sobie tego wyobrazić: to są ciężko chorzy ludzie, leżący w szpitalu, żywieni pozajelitowo. Prowadzimy u nich terapie ratunkowe, tuż przed operacją. Oczywiście, kiedy dzięki leczeniu biologicznemu już ich wyprowadzimy z ostrego stanu, mogą kontynuować terapię w poradni. Ale nie wcześniej. W programach leczenia biologicznego mamy tak wyśrubowane kryteria, że trafiają do nich najciężej chorzy i naprawdę trzeba wiedzy i doświadczenia, żeby im pomóc. Obawiam się, że tak drastycznie ograniczając możliwości specjalistycznych świadczeń wylejemy dziecko z kąpielą.

Próbowała pani interweniować?

Zarząd Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii napisał pismo do ministerstwa, ale odpowiedź, którą otrzymaliśmy, jest trochę „obok” tematu zasadniczego. Będę ponawiać nasze postulaty, bo teraz jest chyba ten właściwy czas na zgłaszanie uwag do ustawy. Szczególnie że niektórzy decydenci z NFZ, z którymi rozmawiałam, zgodzili się, że utrzymanie ośrodków leczenia biologicznego w obecnej liczbie jest uzasadnione. Na którym to ma być poziomie referencyjnym i jak to sformułować w rozporządzeniu — to inna sprawa, ale na pewno tak drastyczne zmniejszenie liczby ośrodków nie zabezpieczy tego leczenia. Na szczęście, dyskutowany jest na razie to tylko projekt ustawy i ciągle mam nadzieję, że w ostatecznej wersji gastroenterologia znajdzie właściwe miejsce.