Najnowsze zalecenia ESH/ESC

Poniżej omówiono opublikowane ostatnio wyniki badań i metaanaliz, które miały wpływ na sformułowanie i zmodyfikowanie listy wskazań do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II w najnowszych zaleceniach European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2007 roku. W związku z publikacją wyników licznych badań, w których oceniano omawiane grupy leków, lista wskazań do stosowania tych dwóch klas leków uległa największym modyfikacjom w porównaniu z innymi klasami leków hipotensyjnych.

Modyfikacje wskazań
Zgodnie z nowymi zaleceniami, sytuacjami klinicznymi, w których wskazane może być stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny jest nadciśnienie tętnicze współistniejące z:
- niewydolnością serca,
- dysfunkcją lewej komory,
- po przebytym zawale serca,
- nefropatią cukrzycową,
- nefropatią o etiologii innej niż cukrzycowa,
- przerostem lewej komory,
- miażdżycą tętnic szyjnych,
- białkomoczem/mikroalbuminurią,
- migotaniem przedsionków,
- zespołem metabolicznym.
Zgodnie z zaleceniami ESH/ESC z 2007 r., sytuacjami klinicznymi, w których wskazane może być stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II jest nadciśnienie tętnicze współistniejące z:
- niewydolnością serca,
- po przebytym zawale serca,
- nefropatią cukrzycową,
- przerostem lewej komory,
- białkomoczem/mikroalbuminurią,
- migotaniem przedsionków,
- zespołem metabolicznym,
- nietolerancją IKA (kaszel).
Ostatnio opublikowane wyniki badań HOPE-TOO, Jikei Heart Study oraz metaanalizy BBPLT potwierdziły miejsce inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz antagonistów receptora angiotensyny II w terapii chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

HOPE-TOO: ocena działania ramiprylu

W wieloośrodkowym, prospektywnym badaniu HOPE-TOO, prowadzonym metodą otwartą, uczestniczyli pacjenci, którzy wyrazili zgodę na udział po zakończeniu badania HOPE. Główny punkt końcowy stanowiła ocena częstości występowania łącznie zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo oceniano występowanie osobno poszczególnych składowych punktu końcowego oraz oszacowano częstość występowania nowych przypadków cukrzycy.
Wykazano podobną jak w badaniu HOPE tendencję zmniejszania częstości występowania głównego punktu końcowego i zawału mięśnia sercowego w trakcie przedłużonego okresu obserwacji w grupie otrzymującej w badaniu HOPE ramipryl w porównaniu z grupą otrzymującą placebo w tym badaniu. Obserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania głównego punktu końcowego i jego poszczególnych składowych (zawału serca, udaru mózgu, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych) w trakcie całego okresu obserwacji w grupie otrzymującej w badaniu HOPE ramipryl w porównaniu z grupą placebo.
Odnotowano także istotnie mniejszą częstość nowych przypadków cukrzycy w trakcie przedłużonego okresu obserwacji (o 34 proc.) w grupie otrzymującej ramipryl w porównaniu z grupą otrzymującą placebo w badaniu HOPE. Istotne zmniejszenie częstości nowych przypadków cukrzycy wykazano również w trakcie całego okresu obserwacji (o 31 proc.) w grupie otrzymującej ramipryl w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.

Jikei Heart Study: korzyści z terapii walsartanem

Wyniki przeprowadzonego w Japonii badania Jikei Heart Study ogłoszono na łamach czasopisma Lancet w 2007 r. Badaniem objęto 3081 chorych (średnia wieku 65 lat) otrzymujących standardowe leczenie z powodu nadciśnienia tętniczego i/lub choroby wieńcowej, i/lub niewydolności serca. Chorzy byli losowo przydzielani do dwóch grup otrzymujących walsartan lub placebo. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 130/80 mm Hg. W trakcie badania (średni okres obserwacji 3,1 roku) uzyskano porównywalne obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości 131/77 mm Hg w grupie leczonej walsartnem i do wartości 132/78 mm Hg w grupie otrzymującej placebo. Wykazano istotne zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego, obejmującego zdarzenia sercowo-naczyniowe i związane z nerkami o 39 proc. Leczenie walsartanem w porównaniu z placebo związane było ze zmniejszeniem częstości udarów mózgu lub przemijających epizodów niedokrwiennych o 40 proc., epizodów dławicy piersiowej wymagających hospitalizacji o 65 proc. i epizodów pojawienia się lub nasilenia objawów niewydolności serca o 47 proc.

BPLTT: potwierdzona skuteczność IKA i ARB

W tym roku opublikowano kolejną metaanalizę Blood Pressure Lowering Treatment Triallists' (BPLTT), obejmującą prawie 150 tys. chorych włączonych do 26 badań klinicznych, w których oceniano leki hamujące układ renina-angiotensyna - inhibitory konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II (pisaliśmy o tym w dodatku kardiologicznym do nr 9/2007 Pulsu Medycyny). Wykazano, że leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny i antagonistami receptora angiotensyny II charakteryzuje się porównywalnym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia udaru mózgu, poważnych zdarzeń wieńcowych i zdarzeń związanych z niewydolnością serca przy porównywalnym obniżeniu ciśnienia tętniczego.
Tak zatem jak w poprzednich wytycznych, inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II zostali zaliczeni do podstawowych grup leków przy rozpoczynaniu i kontynuacji leczenia hipotensyjnego.

Szczególne wskazania do leczenia

Metaanalizy przeprowadzone niezależnie przez Dahlofa oraz Schmiedera, a także ostatnio opublikowana metaanaliza Klingbeila, udokumentowały korzyści wynikające ze stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z przerostem lewej komory serca. Oceniając wpływ leków hipotensyjnych na przerost lewej komory serca, autorzy wytycznych przytaczają wyniki badań klinicznych, w których wykazano bardziej wyrażony wpływ leczenia za pomocą antagonisty receptora angiotensyny II w porównaniu ze stosowaniem beta-adrenolityku nie tylko na regresję przerostu lewej komory serca, ale także na regresję włóknienia mięśnia sercowego, ocenianym echokardiograficznie i za pomocą wskaźników biochemicznych. Eksperci ESH i ESC wyrazili pogląd, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II jest szczególnie wskazane u chorych z przerostem lewej komory serca.
Leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny i antagonistami receptora angiotensyny II związane jest również ze zmniejszeniem częstości nowych i nawrotowych epizodów migotania przedsionków. Na odnotowanie zasługuje metaanaliza Healey'a i wsp. opublikowana w 2005 roku, w której u ponad 56 tys. chorych dokonano analizy wpływu antagonistów receptora angiotensyny II oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny na częstość migotania przedsionków w różnych grupach chorych. Leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny lub antagonistami receptora angiotensyny II wiązało się ze zmniejszeniem częstości napadów migotania przedsionków o 28 proc. Eksperci ESH i ESC ocenili, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II jest szczególnie wskazane u chorych z migotaniem przedsionków.

Wpływ na funkcję nerek

Autorzy wytycznych podsumowali również znaczną liczbę badań dotyczących wpływu leków hipotensyjnych na funkcję nerek i wielkość białkomoczu. Wyrażono pogląd, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II, tak jak stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny, związane jest z wydłużeniem czasu do rozwoju schyłkowej niewydolności i podwojenia stężenia kreatyniny w osoczu, a także ze zmniejszeniem nasilenia mikroalbuminurii i białkomoczu u chorych z nefropatią cukrzycową i o etiologii innej niż cukrzycowa. W związku z tym uznano, że stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angitonsyny II jest wskazane u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z mikroalbuminurią lub z białkomoczem, a także z nefropatią cukrzycową.

Mniej nowych przypadków cukrzycy

W zaleceniach omówiono też zagadnienie wpływu leków hipotensyjnych na częstość występowania nowych przypadków cukrzycy. Podkreślono, że stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II, tak jak i inhibitorów konwertazy angiotensyny związane jest z rzadszym występowaniem nowych przypadków cukrzycy.
Elliot i Meyer w metaanalizie opublikowanej na początku 2007 roku ocenili wpływ stosowania poszczególnych grup leków hipotensyjnych na częstość występowania nowych przypadków cukrzycy. Wykazano, że w porównaniu z chorymi leczonymi diuretykiem (grupa referencyjna), względne zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy wynosiło: -43 proc. w grupach leczonych antagonistą receptora angiotensyny II, -33 proc. w grupach leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny, -25 proc. w grupach leczonych antagonistą wapnia, -23 proc. w grupach otrzymujących placebo oraz -10 proc. w grupach otrzymujących beta-adrenolityki.
Eksperci ESH i ESC wyrazili pogląd, że stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II jest wskazane u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z zespołem metabolicznym.
Podsumowując, omawiane badania w znaczącym stopniu przyczyniły się do rozszerzenia sytuacji, w których uzasadnione jest stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensyny w nadciśnieniu tętniczym.