Nadciśnienie tętnicze: leki I wyboru

Postęp w tej dziedzinie jest również wynikiem opracowywania nowych wytycznych terapii nadciśnienia tętniczego, szczególnie w Stanach Zjednoczonych oraz Europie. Należy zwłaszcza podkreślić znaczenie ogłoszonych w 2003 r. zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH /ESC), 7. Raportu JNC i zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. W zaleceniach podkreśla się, że leczenie nadciśnienia tętniczego powinno prowadzić do:
- uzyskania trwałego efektu hipotensyjnego,
- korygowania zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych związanych z rozwojem nadciśnienia tętniczego,
- zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu udaru mózgu, incydentów wieńcowych lub niewydolności serca,
- wydłużenia życia.
U chorych z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym leczenie można rozpocząć od zastosowania jednego leku hipotensyjnego. Według zaleceń ESH/ESC oraz PTNT z 2003 r., do preparatów stosowanych w monoterapii łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego należą: leki moczopędne, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy oraz antagoniści receptorów angiotensyny II.
Zgodnie ze wspomnianymi zaleceniami, leczenie nadciśnienia tętniczego można rozpocząć także od zastosowania preparatu złożonego, będącego połączeniem małych dawek dwóch leków hipotensyjnych o odmiennych mechanizmach działania. Wytyczne ESH/ESC zwracają uwagę na to, że "główne korzyści z leczenia przeciwnadciśnieniowego wynikają z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Istnieją też dane wskazujące na to, że poszczególne grupy leków mogą mieć różny wpływ w określonych stanach klinicznych lub populacjach pacjentów".
Należy podkreślić, że wszystkie wymienione grupy leków mają porównywalną skuteczność hipotensyjną, a podstawową odróżniającą je cechą jest odmienna częstość występowania objawów niepożądanych.
Schemat postępowania, zarówno w momencie rozpoczynania leczenia hipotensyjnego, jak i w przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego w toku dotychczasowego leczenia określają zalecenia ESH/ESC z 2003 r.

Leki moczopędne

W leczeniu nadciśnienia tętniczego trwałe miejsce zajmują leki moczopędne, które mają udokumentowane znaczenie w zmniejszaniu chorobowości i umieralności w grupie chorych z nadciśnieniem. Obecnie istnieje tendencja do stosowania mniejszych dawek leków moczopędnych, co pozwala na uzyskanie efektu hipotensyjnego przy znacznie mniejszej częstości objawów niepożądanych czy niekorzystnych wpływów metabolicznych. Diuretyki są cenną składową terapii skojarzonej. Leki moczopędne zalecane są u chorych z nadciśnieniem tętniczym współistniejącym z niewydolnością serca i u chorych w podeszłym wieku z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. W farmakoterapii nadciśnienia znalazł zastosowanie przedstawiciel diuretyków tiazydopodobnych, indapamid. Odznacza się złożonym mechanizmem działania - zarówno moczopędnym, jak i naczyniorozszerzającym oraz neutralnością metaboliczną. Postać indapamidu o przedłużonym działaniu pozwala na stosowanie leku w jednorazowej dawce dziennej. Ostatnio wprowadzono nowy preparat o dużej selektywności wobec receptorów dla aldosteronu - eplerenon. Dotychczasowe badania kliniczne wykazały dużą skuteczność i dobrą tolerancję eplerenonu w terapii nadciśnienia tętniczego, a także mniejszą częstość występowania działań niepożądanych w porównaniu ze spironolaktonem.

Beta-adrenolityki

Od trzech dekad beta-adrenolityki są szeroko stosowaną grupą leków w leczeniu pierwotnego nadciśnienia tętniczego i zgodnie z obowiązującymi zaleceniami należą do jednej z pięciu grup leków pierwszego wyboru. Wykazano, że leczenie beta-adrenolitykami chorych po przebytym zawale serca lub z niewydolnością serca jest związane ze zmniejszeniem częstości ponownych zawałów serca, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu.
W ostatnim czasie wielu autorów zakwestionowało stosowanie beta-adrenolityków jako leków pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W opublikowanej pod koniec 2005 r. metaanalizie stwierdzono, że leczenie beta-adrenolitykami chorych na pierwotne nadciśnienie tętnicze, w odniesieniu do częstości udarów mózgu jest w połowie tak korzystne, jak można by się spodziewać na podstawie wyników innych badań klinicznych. Leczenie beta-adrenolitykami w porównaniu z leczeniem za pomocą innych grup leków hipotensyjnych było związane z większym ryzykiem wystąpienia udaru mózgu.
W komentarzu redakcyjnym towarzyszącym prezentowanej metaanalizie podkreślono jednak, że należy zachować ostrożność w interpretacji wyników tej metaanalizy. W objętych nią badaniach głównie oceniano atenolol. Należy podkreślić, że beta-adrenolityki mają stałe miejsce w leczeniu chorych na chorobę wieńcową, niewydolność serca oraz osób ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego. Nie przeprowadzono również badań oceniających nowsze beta-adrenolityki w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jakkolwiek autorzy prezentowanej metaanalizy postulują, że beta-adrenolityki nie powinny być lekami pierwszego wyboru u chorych z nadciśnieniem tętniczym, nie znalazło to przeniesienia na obowiązujące wytyczne.

Antagoniści wapnia

Ugruntowaną pozycję w terapii nadciśnienia mają antagoniści wapnia. Leki te odznaczają się wysoką skutecznością i są stosowane w monoterapii łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia oraz w terapii skojarzonej. Przyczyniają się do regresji przerostu lewej komory serca i są neutralne metabolicznie. Badania doświadczalne i kliniczne wskazują na ich potencjalne działanie przeciwmiażdżycowe. W praktyce klinicznej znalazły zastosowanie preparaty o przedłużonym działaniu hipotensyjnym (amlodypina, lacydypina, nitrendypina, felodypina) oraz preparaty diltiazemu czy werapamilu. W ostatnim okresie opublikowano wyniki kilku badań klinicznych wskazujących na potencjalne korzyści wynikające z leczenia za pomocą antagonistów wapnia. W zakończonym w 2005 r. badaniu VALUE wykazano, że leczenie oparte na antagoniście wapnia (amlodypinie) i antagoniście receptorów angiotensyny II (walsartanie) charakteryzuje się porównywalnym wpływem na częstość powikłań sercowo-naczyniowych. Wyniki badania VALUE mają istotne znaczenie w określeniu miejsca długo działających antagonistów wapnia (wysoka skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego) oraz antagonistów receptora angiotensyny II (korzystny wpływ na metabolizm glukozy) w terapii nadciśnienia tętniczego u chorych z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych
Warto w tym miejscu wspomnieć o badaniu ASCOT, w którym wykazano, że stosowanie schematu leczenia opartego na antagoniście wapnia (amlodypinie) i dołączanym w razie konieczności inhibitorze konwertazy angiotensyny (peryndoprylu) w porównaniu ze stosowaniem schematu leczenia opartego na atenololu i dołączanym w razie konieczności diuretyku tiazydowym związane było z mniejszą częstością powikłań sercowo-naczyniowych i mniejszą częstością nowych przypadków cukrzycy.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Wysoką pozycję w terapii nadciśnienia tętniczego zajmują inhibitory konwertazy angiotensyny II. Podkreśla się ich ochronny wpływ na serce i naczynia, działanie antyoksydacyjne, antymitogenne oraz potencjalne działanie przeciwmiażdżycowe. Wyniki badania o akronimie HOPE, przeprowadzonego w dużej grupie chorych wysokiego ryzyka, którym podawano inhibitor konwertazy - ramipryl, wykazały znamienne zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych, częstości powikłań cukrzycy, zabiegów rewaskularyzacyjnych oraz niewydolności serca. W 2005 r. opublikowano wyniki przedłużonego okresu obserwacji badania HOPE (badania HOPE-TOO), które wskazują na utrzymujący się po jego zakończeniu korzystny wpływ leczenia ramiprylem, wyrażający się zmniejszeniem częstości powikłań sercowo-naczyniowych i nowych przypadków cukrzycy. Autorzy badania postulują, że wyniki uzyskane w momencie zakończenia badania HOPE nie oddawały w pełni korzyści z długoterminowego leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny.

Antagoniści receptora AT1 angiotensyny II

Grupę leków o rosnącym znaczeniu w terapii nadciśnienia stanowią antagoniści receptora AT1 angiotensyny II (sartany). Charakteryzuje je duża skuteczność hipotensyjna zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Są bardzo dobrze tolerowane. Leki te nie wywierają niepożądanych wpływów metabolicznych, w związku z czym są chętnie stosowane u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą i zaburzonym profilem lipidowym. Autorzy ostatnich wytycznych zalecają stosowanie sartanów u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą typu 2, z niewydolnością serca oraz w przypadkach nietolerancji inhibitora konwertazy spowodowanej kaszlem.
Duże zainteresowanie wywołało wieloośrodkowe badanie LIFE, w którym uczestniczyli chorzy na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącym przerostem lewej komory serca. Wykazano znamiennie większy wpływ losartanu na zmniejszenie ryzyka wystąpienia głównego punktu końcowego (śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz częstość występowania zawału serca i udaru mózgu) oraz znaczne zmniejszenie ryzyka udaru mózgu zakończonego lub niezakończonego zgonem w porównaniu z atenololem. U chorych otrzymujących sartan stwierdzono znamiennie mniejszą częstość występowania nowych przypadków cukrzycy. Należy również wspomnieć o silniej zaznaczonym wpływie losartanu na regresję przerostu lewej komory w porównaniu z beta-blokerem.
Na odnotowanie zasługują również dwa zakończone badania, znane pod akronimami SCOPE oraz MOSES, które wykazały korzystny wpływ antagonistów receptorów angiotensyny II odpowiednio w pierwotnej i wtórnej prewencji udaru mózgu.
W badaniu pod akronimem DETAIL po raz pierwszy wykazano porównywalny wpływ antagonisty receptora angiotensyny II - telmisartanu z efektem wywieranym przez inhibitor konwertazy - enalapryl w hamowaniu progresji niewydolności nerek u chorych z cukrzycą typu 2 i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym.
Należy również odnotować wyniki zakończonego kilka miesięcy temu badania TROPHY, które miało na celu wykazanie, czy leczenie antagonistą receptora angiotensyny II - kandesartanem osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym zapobiegnie rozwojowi łagodnego nadciśnienia tętniczego lub go opóźni. Chorych losowo przydzielano do dwóch grup: w pierwszej przez dwa lata stosowano kandesartan w dawce 16 mg na dobę, następnie przez dwa kolejne lata stosowano placebo; w drugiej grupie przez cały okres badania stosowano placebo. Wykazano, że leczenie kandesartanem było związane ze zmniejszeniem częstości występowania nadciśnienia tętniczego o 66,3 proc. w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji oraz o 15,6 proc. w ciągu całego okresu obserwacji. Badanie TROPHY jest pierwszym badaniem oceniającym wpływ leczenia hipotensyjnego na zapobieganie rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Konieczne są jednak dalsze badania w celu oceny, czy wcześnie rozpoczęte leczenie farmakologiczne osób w stanie poprzedzającym rozwój nadciśnienia tętniczego wpłynie na częstość występowania zdarzeń klinicznych, np. powikłań sercowo-naczyniowych.
Na zakończenie należy wspomnieć o znajdującym się w toku wieloośrodkowym programie, określanym w skrócie ONTARGET, do którego zostanie włączonych 23 400 chorych wysokiego ryzyka. Głównym celem trwającego ponad 5 lat programu jest wykazanie wpływu leczenia telmisartanem, ramiprylem oraz telmisartanem skojarzonym z ramiprylem na główny złożony punkt końcowy, obejmujący częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, częstość zawału serca, udaru oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca.