Niedokrwistość z niedoboru żelaza u dzieci – jak diagnozować i leczyć?

Jak licznej grupy dzieci może dotyczyć problem niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza?

Aby precyzyjnie ocenić skalę problemu niedoboru żelaza w populacji pediatrycznej musielibyśmy dysponować miarodajnymi badania populacyjnymi, których w Polsce w tym zakresie nie przeprowadzono. Z danych literaturowych wynika, że nawet od 30 do 50 proc. populacji ogólnej może dotyczyć niedokrwistość będąca następstwem niedoboru żelaza. Należy tu jednak zastrzec, że dane te odnoszą się przede wszystkim do państw rozwijających się, gdzie mniejsza zamożność mieszkańców oraz gorszy dostęp do opieki zdrowotnej może być jedną z przyczyn tak wysokiego odsetka osób dotkniętych niedokrwistością. Wydaje się, że bardziej miarodajne będą dane pochodzące z badań populacyjnych przeprowadzonych w USA, zgodnie z którymi u 8 do 14 proc. dzieci w wieku 12 do 36 miesięcy występuje niedobór żelaza, a u jednej trzeciej z nich rozwinie się objawowa niedokrwistość będąca jego następstwem.

O niedoborze żelaza dyskutuje się najczęściej w kontekście potencjalnej niedokrwistości, tymczasem musimy pamiętać, że jego skutki mogą przyjmować inne formy. Żelazo odgrywa przecież istotną rolę nie tylko w procesie powstawania krwinek czerwonych. To pierwiastek kluczowy dla prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego. Stąd właśnie prawidłowy poziom żelaza w organizmie jest tak ważny szczególnie w pierwszym roku życia dziecka, ponieważ to czas kształtowania się OUN. Istnieją badania, których wyniki sugerują, że istnieje korelacja pomiędzy niedoborem żelaza w dzieciństwie a gorszym funkcjonowaniem intelektualnym w kolejnych latach życia.

Czy można zidentyfikować grupy ryzyka, które są nim zagrożone?

Czynniki ryzyka sprzyjające niedoborowi żelaza oraz potencjalnie niedokrwistości zostały zidentyfikowane. Mogą one wystąpić w okresie prenatalnym, okołoporodowym i pourodzeniowym. Do prenatalnych czynników ryzyka zaliczamy np. palenie papierosów przez matkę w czasie ciąży, wystąpienie u ciężarnej otyłości, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Z ryzykiem niedoboru żelaza u dziecka silnie związana jest również niedokrwistość stwierdzona podczas ciąży u matki. Do grup ryzyka niedoboru żelaza zaliczamy także dzieci urodzone przedwcześnie, urodzone o czasie, ale z niską urodzeniową masą ciała, a także niemowlęta z ciąż mnogich oraz dzieci z obniżonym stężeniem hemoglobiny w okresie noworodkowym potwierdzonym wynikiem morfologii krwi. Obarczone wyższym ryzykiem niedoboru żelaza będą dzieci w okresie okołoporodowym narażone na straty krwi np. w wyniku zbyt szybkiego odpępnienia po urodzeniu.

Do czynników ryzyka występujących w okresie pourodzeniowym należy zaliczyć nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, szybkie wzrastanie, upośledzone łaknienie, obfite miesiączki u dziewcząt w okresie pokwitania. Ponadto w najnowszych klasyfikacjach jako czynnik ryzyka niedoboru żelaza wymienia się także nadwagę i otyłość. W kontekście niedoboru żelaza należy pamiętać o szczególnym zwróceniu uwagi na dzieci i młodzież wyczynowo uprawiające sport.

Warto uświadamiać rodzicom, że z całą pewnością prawidłowemu poziomowi żelaza w organizmie nie sprzyja mało zróżnicowana dieta, oparta przede wszystkim o produkty mleczne i mączne.

Czy uzupełnianie niedoborów żelaza u matki rzutuje na poziom żelaza u dziecka?

Uzupełnienie niedoborów żelaza u matki jak najbardziej będzie miało znaczenie dla jego prawidłowego poziomu w organizmie dziecka, pod warunkiem jednak, że suplementacja będzie odpowiednio prowadzona i monitorowana. Stąd po jej włączeniu konieczne jest wykonanie morfologii krwi, by mieć pewność, że parametry takie jak hemoglobina i hematokryt uległy poprawie. Będzie to oznaczało, że suplementacja odnosi zdrowotny skutek.

Czy istnieje konieczność powszechnej suplementacji żelaza u dzieci lub przesiewowych badań w kierunku niedokrwistości?

Oficjalnych rekomendacji zalecających przesiewowe badania w kierunku niedokrwistości nie ma, ale musimy pamiętać, że obecnie dysponujemy przecież tanim, powszechnie dostępnym i nieinwazyjnym badaniem, które pozwala zidentyfikować dziecko zagrożone tym problemem. Oczywiście, mam tu na myśli morfologię. Jako pediatrzy i hematolodzy dziecięcy stoimy na stanowisku, że w pierwszym roku życia dziecka morfologia powinna być wykonana przynajmniej raz, w drugim półroczu. Dotyczy to również dzieci karmionych wyłącznie naturalnie. Zaleca się, by badanie powtarzać regularnie raz w roku przez pierwsze lata życia dziecka oraz u nastolatków, szczególnie dziewcząt, które zaczęły miesiączkować. Wykonywana regularnie morfologia pozwoli zidentyfikować dzieci zagrożone ryzykiem niedoboru żelaza i włączyć w ich przypadku profilaktyczną suplementację. Warto też wówczas oznaczyć stężenie żelaza i ferrytyny.

Powszechna suplementacja żelaza w populacji pediatrycznej nie jest uzasadniona, powinna ona być ograniczona do znanych grup ryzyka niedoborów w tym zakresie. Bezwzględnie suplementacja żelaza zalecana jest w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych, z ciąż mnogich, ze zmniejszonym stężeniem Hb w okresie noworodkowym, narażone na utratę krwi w okresie porodowym oraz dzieci, których matki miały niedokrwistość w ciąży i te z urodzeniową masą ciała poniżej 2500 g. Wśród względnych wskazań do suplementacji żelaza należy wymienić nawracające zakażenia układu oddechowego i pokarmowego, okres szybkiego wzrastania czy uprawianie sportu wyczynowego.

W jakim schemacie należy podawać profilaktyczne dawki żelaza?

Profilaktykę żelazem można włączyć już w pierwszym roku życia dziecka. W przypadku pacjentów z potwierdzonymi czynnikami ryzyka niedoboru w okresie prenatalnym lub okołoporodowym suplementację można rozpocząć zaraz po urodzeniu. Dawka profilaktyczna wynosi 1 do 2 mg/kg na dobę. Chciałbym podkreślić, że niezależnie od przyjmowania przez dziecko preparatów żelaza w ramach profilaktyki niedoboru lub leczenia niedokrwistości jego podstawowym źródłem powinna pozostawać dobrze skomponowana dieta.

Po ukończeniu przez dziecko 1 roku życia należy wykonać kontrolnie morfologię. Wyniki badania będą podstawą podejmowania decyzji o dalszym postępowaniu.

W oparciu o jakie parametry należy postawić diagnozę niedokrwistości u niemowląt i małych dzieci?

Zgodnie z przyjętą definicją o niedokrwistości będącej następstwem niedoboru żelaza mówimy wtedy, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 11 g/dl lub w przypadku spadku poziomu hematokrytu (HCT) poniżej 30 proc. Dla niedokrwistości z niedoboru żelaza charakterystyczne są krwinki czerwone o zmniejszonej objętości i mniejszej zawartości hemoglobiny. Zmiany w zakresie obu parametrów będą doskonale widoczne w wynikach morfologii. Obok podstawowego badania krwi diagnostykę niedokrwistości powinno uzupełnić oznaczenie stężenia żelaza i ferrytyny. Jeśli wyniki w zakresie obu parametrów będą obniżone, wówczas możemy z dużą pewnością postawić rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza. Warto tu jednak zaznaczyć, że już wyniki morfologii potwierdzające obniżenie poziomu hemoglobiny, hematokrytu oraz obniżoną zawartość hemoglobiny w krwinkach czerwonych i objętość krwinek czerwonych wystarczy do postawienia diagnozy i będzie podstawą włączenia leczenia doustnymi preparatami żelaza. Zgodnie z obecnymi rekomendacjami w tym zakresie dawka lecznicza wynosi 3-5 mg/kg na dobę. Część ekspertów stoi na stanowisku, że skuteczniejsze jest rozpoczynanie terapii od wyższej dawki. Przebieg i efekty terapii z wykorzystaniem preparatów żelaza powinny być monitorowanie. W tym celu należy wykonać kontrolną morfologię po około 1-2 tygodniach trwania leczenia. Jeśli jest skuteczne, już na tym etapie odnotujemy wzrost stężenia hemoglobiny o 1-2 g/dl. Po ok. 7-10 dniach warto także wykonać ocenę odsetka retikulocytów jego wzrost do ok. 20 promili będzie wskazywał na zwiększenie produkcji krwinek czerwonych przez szpik kostny. Leczenie należy kontynuować przez okres 2 do 3 miesięcy – nawet jeśli po upływie ok. miesiąca wyniki morfologii ulegną normalizacji.

W przebiegu leczenia z wykorzystaniem preparatów żelaza mogą wystąpić pewne działania niepożądane. U niemowląt częściej przyjmują one postać wymiotów i biegunki, natomiast u starszych dzieci do wspomnianych dolegliwości mogą się dołączyć bóle brzucha i zaparcia. Objawy gorszej tolerancji lub potencjalnie nietolerancji żelaza będą uzależnione od indywidualnych czynników. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele doustnych preparatów zawierających różne rodzaje żelaza w różnorodnych postaciach. Wśród nich jest żelazo sukrosomalne, które dzięki otoczce sukrosomalnej otoczce tolerowany jest również w przypadku pacjentów nie tolerujących żelaza niekonwencjonalnego. Tolerancję może też poprawić stopniowe zwiększanie dawki leczniczej.

Warto też przy okazji obalić nadal funkcjonujący mit dotyczący leczenia. Dziś jesteśmy w stanie dobrać taki preparat, który nie będzie wywoływał czernienia zębów u dziecka.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Diagnostyka i leczenie alergii wziewnych u niemowląt i małych dzieci pozostaje wyzwaniem