Niepłodność małżeńska: problem medyczny i społeczny

?Niepłodność jest chorobą szczególną, dotyczy dwojga ludzi i może ją uleczyć jedynie urodzenie dziecka" - uważa prof. Marian Szamatowicz. Ze względu na powszechność jej występowania, WHO definiuje niepłodność jako chorobę społeczną. W Polsce problem ten dotyczy około 1,2 mln par, czyli prawie 17 proc. związków. Niepłodność w 40 proc. jest związana z kobietą, drugie tyle przypadków spowodowane jest czynnikiem męskim. Pozostałe 20 proc. przypadków stanowi niepłodność idiopatyczna, której przyczyna jest nieuchwytna. ?Być może istnieją jakieś czynniki, których nie umiemy jeszcze rozpoznać" - twierdzi prof. Longin Marianowski. Obecnie powszechnie akceptowany jest fakt, iż przy braku obciążających danych w wywiadzie, postępowanie diagnostyczne pary należy rozpocząć już po roku regularnego współżycia.
Na świecie, wg szacunkowych badań w całej populacji, w wieku rozrodczym żyje około 80 mln kobiet mających problemy z płodnością i każdego roku przybywa około 2 mln kolejnych. Matematyczne wyliczenia, uwzględniające biologiczne przesłanki wskazują, że możliwości rozrodcze kobiety od 18 do 45 roku życia wynoszą średnio 15 urodzonych żywo dzieci. Okres maksymalnej płodności u kobiet występuje między 20 a 25 rokiem życia, po przekroczeniu 35 roku płodność spada o przeszło połowę, aby w wieku około 45 lat osiągnąć poziom bliski zeru. Dlatego efektywność leczenia niepłodności zależy w sposób znamienny od wieku kobiety.
Diagnostyka niepłodności u kobiety
Prawidłowy chronologiczny rozwój wtórnych cech płciowych wskazuje na homeostazę hormonalną kobiecego (a także męskiego) organizmu. Cyklicznie występujące miesiączki informują o prawidłowo funkcjonujących: układzie endokrynnym, jajnikach i endometrium oraz tarczycy i nadnerczach. Dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe jest niezbędnym warunkiem prawidłowej diagnostyki niepłodności. Szczególną rolę odgrywa dobrze zebrany wywiad od obojga partnerów, w którym powinny być zawarte informacje dotyczące czasu trwania niepłodności (gdy dłużej niż trzy lata samoistna ciąża jest mało prawdopodobna), stosowanych leków, przebytych chorób (bezwzględnie STD - Sexually Transmitted Diseases) i operacji, stosowanych form antykoncepcji oraz życia seksualnego. W przypadku stwierdzenia zaburzeń jajeczkowania (nieregularne cykle, występujące rzadko) należy przystąpić do badań specjalistycznych obejmujących sprawdzenie profilu hormonalnego. Minimum diagnostyczne stanowi oznaczenie stężenia FSH, LH, estradiolu.
?Przy wysokich, rosnących poziomach FSH przekraczających 8j, a nawet 12j potencjał rozwojowy jajników jest ograniczony, podwyższone LH koreluje z dużym odsetkiem niepłodności, a hiperestrogenizm najczęściej towarzyszy zespołowi policystycznych jajników. Wyniki wskazują więc na zaburzenia cyklu miesiączkowego. Hormonalne testy czynnościowe określają zaś stan funkcjonalny osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Dlatego oznaczenie stężenia hormonów jest niezbędne w diagnostyce i późniejszym leczeniu" - twierdzi dr hab. Piotr Jędrzejczak.
Kolejne miejsce w algorytmie diagnostycznym zajmuje badanie endoskopowe. Dzięki dużemu postępowi technologicznemu (sondy penetrujące mają średnicę 3 mm) endoskopia może być powszechnie stosowana w diagnostyce, począwszy od badania stanu szyjki macicy, endometrium (rozpoznanie endometriozy zmienia diametralnie dalsze postępowanie), stanu jamy macicy (polipy, mięśniaki, wady rozwojowe). Endoskopia jest także często techniką leczniczą stosowaną zgodnie ze starą zasadą ginekologów zabiegowców: ?widać, przeciąć, wyjść". Nie mniej przydatne pozostaje HSG, ale wyłącznie u pacjentek z nieobciążonym wywiadem, histerosonosalpingografia i laparoskopia, która także jest techniką leczniczą (usuwanie zrostów, elektrokauteryzacja w zespole policystycznych jajników).
Na minimum diagnostyczne niepłodności męskiej składa się badanie kliniczne mężczyzny ze szczególnym uwzględnieniem budowy narządów płciowych, badanie per rectum oraz spermiogram.
Przyczyny męskiej niepłodności
?Anaboliczne sterydy zaburzają w sposób nieodwracalny spermatogenezę, niekorzystnie wpływa także palenie papierosów, wiele leków hipotensyjnych, spironolakton, cymetydyna. Także po chorobach z wysoką gorączką płodność wraca dopiero po 3-5 miesiącach. Niebezpieczne jest przechorowanie świnki w okresie pokwitaniowym, ale gdy wikła ją obustronne zapalenie jąder. Poza tym pamiętajmy, że właściwie nie ma czym leczyć mężczyzn, zwłaszcza iż w 30 proc. przypadków niepłodność męska jest idiopatyczna" - podsumowuje dr. P. Jędrzejczak.
Program diagnozowania niepłodności powinien być dokładny w każdym przypadku i zindywidualizowany, ponieważ leczenie prowadzone w sposób nieswoisty jest długie, kosztowne i nieefektywne. W Polsce, mimo prężnie działających 18 ośrodków zajmujących się problematyką niepłodności i wspomaganego rozrodu, nie pokrywa się w ogóle kosztów tego leczenia. Opłaty zaś wynoszą - w zależności od typu diagnostyki i leczenia - od 320 złotych do przeszło 10 tysięcy złotych za jeden cykl. Zależnie od zastosowanej metody, skuteczność wynosi od kilku do kilkunastu procent i jest w dużym stopniu związana z wiekiem kobiety. Jeśli ma ona ponad 35 lat, należy rozważyć możliwość IVF (pozaustrojowego zapłodnienia), aby nie wystąpiła ?kradzież wieku rozrodczego", uniemożliwiająca w ogóle posiadanie dziecka.
Brak ujednoliconych schematów postępowania
Wiele metod stymulacji jajeczkowania antyestrogenami (Klomifen, Letrozol) jest obciążonych ryzykiem wystąpienia hiperstymulacji jajników, ale nadal w połączeniu z inseminacją są to metody najtańsze, najprostsze i najskuteczniejsze. Gdy brak skuteczności, lekarze sięgają po bardziej skomplikowane schematy terapeutyczne, obejmujące pulsacyjne podawanie analogów Gn-RH, gonadotropiny, antagonistów Gn-RH, natywnego Gn-RH.
Uczestnicy lubelskiej konferencji nie wypracowali konsensusu co do schematów stymulacji monofolikularnej. Każdy ośrodek ma własny program. Ciągle nie rozwiązany jest problem, ile razy stymulować owulację i wykonywać inseminację (w różnych ośrodkach wykonuje się ją 4, 6, a nawet 12 razy, często na prośbę leczonej pary) czy też od razu przystępować do IVF przy użyciu różnych technik.
Czynnikiem skłaniającym do szybkiego wdrożenia wspomaganego rozrodu jest wiek kobiety i rozpoznanie idiopatycznej niepłodności. Tylko około 2 proc. par ma szansę na dziecko jedynie w wyniku zastosowania IVF, ale zawsze wiąże się to z wieloma dylematami natury moralnej, etycznej, społecznej i ekonomicznej.