Niezastąpiona w praktyce lekarza poz diagnostyka mikrobiologiczna

Dzięki diagnostyce mikrobiologicznej jest możliwość optymalnego wyboru leku (terapia celowana) albo zmiany dotychczasowej terapii, jeśli nie dawała ona rezultatów.

Przebieg cyklu diagnostycznego

Cykl diagnostyczny badania mikrobiologicznego można podzielić na etapy. Zaczyna się on od wywiadu z pacjentem, badania chorego i następnie decyzji o pobieraniu materiału.

Pacjent powinien być poinformowany, jak ma się przygotować do badania bakteriologicznego, nie tylko wówczas, gdy materiał pobiera samodzielnie (np. mocz, kał, plwocina).

Wszyscy lekarze zdają sobie sprawę z tego, jak istotna jest prawidłowość pobrania materiału do badań, ale ogromne znaczenie ma też prawidłowo wypełnione skierowanie do laboratorium mikrobiologicznego. Powinno ono zawierać nie tylko dane kliniczne pacjenta, ale też stosowane do tej pory antybiotyki, rodzaj pobranego materiału i opis miejsca, z którego pobrano materiał.

Pobraną próbkę kliniczną należy umieścić i zabezpieczyć w odpowiednich pojemnikach dla wszystkich możliwych drobnoustrojów, będących potencjalnymi czynnikami choroby (w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych, grzybów, pierwotniaków) i jak najszybciej (do 2 godzin) dostarczyć do laboratorium.
Cykl diagnostyczny badania mikrobiologicznego kończy się wraz z otrzymaniem przez lekarza wyniku badania laboratoryjnego. Zawarte w nim informacje powinny służyć lekarzowi jako pomoc w ustaleniu ostatecznego rozpoznania choroby i w podjęciu decyzji o rodzaju leku przeciwdrobnoustrojowego.

Wymazy w zakażeniach układu oddechowego

W praktyce lekarza rodzinnego najczęstsze u pacjentów są zakażenia układu oddechowego, wywołane głównie przez wirusy, bakterie, rzadko grzyby.
W rejonie górnych dróg oddechowych najczęściej występuje zapalenie gardła/migdałków podniebiennych, z których w uzasadnionych przypadkach wykonuje się wymaz.

Pacjent powinien być na czczo. Materiał należy pobrać z miejsc zmienionych chorobowo wraz z wydzieliną, używając jałowej wymazówki, ruchem kolistym, zdecydowanym, lekko uciskającym. Nie należy dotykać języka i języczka podniebiennego, błony śluzowej jamy ustnej, nie zanieczyścić wymazówki śliną. Wymazówkę z pobranym materiałem umieszcza się w jałowej probówce z podłożem transportowym, bez dotykania wacikiem jej ścianek.
W przypadku znacznej suchości błon śluzowych u pacjenta wymazówkę można zwilżyć roztworem 0,9 proc. NaCl.

Jeśli podejrzewamy grzybicę górnych dróg oddechowych, wymagane jest pobranie materiału na dodatkową wymazówkę bez podłoża transportowego, w celu wykonania preparatu bezpośredniego.

W przypadku zakażeń dolnego odcinka dróg oddechowych materiałem do badań mikrobiologicznych jest plwocina. Pobranie śliny zamiast plwociny jest częstym błędem, który uniemożliwia dalsze badania. Plwocinę należy pobrać rano, bezpośrednio po przebudzeniu, gdy pacjent jest na czczo.

Plwocinę uzyskujemy z głębokiego odkrztuszenia, w ilości co najmniej 1 ml, do sterylnego pojemnika z szerokim otworem. Pojemnik otwiera się bezpośrednio przed pobraniem, wyłącznie na czas napełniania materiałem. Jeżeli odkrztuszanie jest obfite, najlepiej pobrać drugą porcję pochodzącą z głębszych odcinków dróg oddechowych. Pojemnik należy szczelnie zamknąć, nie dotykając brzegów ani wewnętrznej strony nakrętki.

Uwaga na krztusiec

W ostatnim czasie wzrosła zachorowalność z powodu krztuśca (kokluszu), który pojawia się częściej w populacji osób dorosłych.

Chorobę wywołuje pałeczka krztuśca (Bordetella pertussis). Mimo stosowanych od wielu lat obowiązkowych szczepień, można zachorować na krztusiec po kilkudziesięciu latach od immunizacji. Po tak długim okresie ilość przeciwciał jest niekiedy zbyt mała, by uchronić przed zachorowaniem, a rozpoznanie krztuśca — jak mogłam się sama przekonać — bywa trudne. Sprawia ono lekarzom poz trudności ze względu na występowanie niespecyficznych objawów choroby we wczesnym etapie, gdy przeważa niecharakterystyczny okres nieżytowy oraz w przypadkach przebiegających z dodatkowym zakażeniem. O potwierdzeniu rozpoznania kokluszu decyduje przede wszystkim dodatni wynik posiewu materiału biologicznego.
Diagnostyka mikrobiologiczna opiera się na wykryciu bakterii w wydzielinie dróg oddechowych. Wymaz lub aspirat pochodzi z tylnej jamy nosowo-gardłowej lub nadkrtaniowej okolicy gardła. Hodowla jest zakładana na podłożu Bordeta-Gengou z dodatkiem antybiotyku, który hamuje wzrost flory towarzyszącej.

Ponieważ próba pobrania materiału szorstką wymazówką może prowokować w krztuścu silne napady kaszlu, czasem, szczególnie w przypadku dzieci, stosuje się metodę alternatywną polegającą na bezpośrednim, z niewielkiej odległości nakaszleniu na płytkę z pożywką.

Lekiem z wyboru w leczeniu krztuśca są makrolidy. W przypadku ich nietolerancji stosuje się kotrimoksazol.

Prawidłowe pobieranie moczu

Częste w praktyce lekarza poz są przypadki nawracających, uporczywych zakażeń układu moczowego. Dotyczy to głównie kobiet.
Mocz do badania mikrobiologicznego pobiera sam chory, dlatego warto udzielić mu kilku rad:

- mocz ma pobrać z tzw. środkowego strumienia, czyli pierwszą porcję oddaje do muszli, a następnie, nie przerywając strumienia, co najmniej 5 ml moczu oddaje - bezpośrednio do sterylnego, plastikowego pojemnika, nie dotykając jego wewnętrznej powierzchni;
- szczelnie zamknięty pojemnik należy najpóźniej do 2 godzin od pobrania dostarczyć do laboratorium;
- w przypadku przedłużonego transportu pobraną próbkę moczu należy przechować w lodówce w temperaturze od +5°C do +8°C.

Próbki do badań w zakażeniach przewodu pokarmowego

Kolejne z często występujących zakażeń w praktyce lekarza poz dotyczą przewodu pokarmowego. Czynnikiem etiologicznym, oprócz bakterii i wirusów, bywają pasożyty. Zakażony materiał badamy najczęściej w kierunku drobnoustrojów: Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Clostridium sp., E.coli oraz wirusy (Rota, Adeno, Noro).

W przypadkach rozszerzenia diagnostyki o badanie bakteriologiczne kał od chorych powinno się pobierać 3-krotnie, w trzech kolejnych dniach, w celu zwiększenia wykrywalności czynnika etiologicznego i pewniejszego rozpoznania choroby. Najbardziej wiarygodny wynik badania bakteriologicznego uzyskuje się badając próbki pobrane ze świeżo oddanego stolca. Jeśli kał zawiera materiał patologiczny, jak krew, śluz, ropę czy resztki pokarmowe, należy zaznaczyć to na skierowaniu.
Do badań bakteriologicznych dopuszcza się też wymazy z odbytu. Są one przydatne, jeżeli poszukuje się bakterii inwazyjnych bytujących w błonie śluzowej dolnych odcinków jelita grubego i odbytnicy (pałeczki czerwonki, inwazyjne pałeczki Escherichia coli) oraz czynnika wirusologicznego.

Wymaz przydatny jest do badań wirusologicznych wówczas, gdy wymazówkę z pobranym materiałem umieści się w 1-2 ml jałowej soli fizjologicznej. Prawidłowy wymaz musi zawierać choć ślad kału, ewentualnie złuszczone nabłonki, krew.
Najrzadziej w praktyce lekarza rodzinnego spotykane są zakażenia skóry i tkanki podskórnej. W określeniu czynnika wywołującego zakażenie pomaga dobrze pobrany materiał. Złe pobranie powoduje, że w materiale najczęściej znajdują się jedynie komórki nabłonkowe.

Rozważna antybiotykoterapia

Stosowanie antybiotyków jest w zakażeniach bakteryjnych leczeniem przyczynowym. Niezmiernie ważnym czynnikiem przy wyborze kolejnego antybiotyku jest uwzględnienie wcześniej stosowanej w bieżącym zakażeniu antybiotykoterapii. Jednym z najczęstszych błędów w codziennej praktyce internistycznej jest empiryczne stosowanie (bez bakteriologicznego potwierdzenia celowości i skuteczności in vitro) antybiotyku z tej samej grupy.

Przy wyborze antybiotyków do terapii empirycznej należy też zwracać uwagę na wyniki badań laboratoryjnych (liczbę płytek krwi, liczbę leukocytów, odsetek granulocytów, wskaźniki czynności narządów wewnętrznych). Pozwoli to na takie dobranie antybiotyku, by uniknąć jego działań ubocznych bądź zmniejszyć narażanie na nie chorego.

Gdy wyniki badań bakteriologicznych są ujemne i nie udaje się wyizolować czynnika etiologicznego, należy się kierować stanem klinicznym chorego. Jeśli w ciągu kilku dni nie ma poprawy lub następuje pogorszenie, to antybiotyki należy zmienić, nawet już po 72 godzinach. Natomiast jeżeli stan chorego się poprawia, to leczenie należy utrzymać przynajmniej przez 6 dni.



Warto pamiętać
Uwarunkowania efektywnego leczenia zakażeń

Diagnostyka mikrobiologiczna jest bezwzględnie konieczna w przypadku niepowodzenia terapii empirycznej, przedłużającego się, ciężkiego zakażenia i u pacjentów z niedoborami odporności.
Skuteczność leczenia przeciwbakteryjnego zależy od wrażliwości drobnoustroju, stężenia leku w miejscu toczącego się zakażenia i jego właściwej dawki. Leczenie celowane jest leczeniem optymalnym, bo daje największe szanse skuteczności i najmniejsze szanse porażki, ale oznaczenie leko-wrażliwości, czyli uzyskanie antybiogramu jest możliwe tylko po wyhodowaniu drobnoustroju.
Wiarygodność wyniku badania mikrobiologicznego zależy od poprawności pobrania materiału, właściwego transportu do laboratorium (czas i warunki), jakości usług diagnostycznych i poprawności interpretacji badania.