Pogotowie czy całodobowa przychodnia?

SOR nie jest poradnią

Jestem szefem szpitalnego oddziału ratunkowego w szpitalu powiatowym i z perspektywy 3-4 lat pracy jest dla mnie oczywiste, że SOR-y są potrzebne, bo dzięki nim zdecydowanie zmniejszyła się śmiertelność okołourazowa i okołowypadkowa. Nie zmienia to faktu, że wiele spraw można, a nawet trzeba jeszcze poprawić.
Przede wszystkim pacjenci zgłaszający się do szpitalnej izby przyjęć na badania czy zabiegi planowe ze skierowaniami w ogóle nie powinni mieć nic wspólnego z SOR-ami. Oddział ratunkowy to jest miejsce, gdzie trafia tylko pacjent w stanach nagłych, ostrych. Absolutnie nie może dochodzić do sytuacji, jak ostatni głośny przypadek z Pomorza, gdzie dziecko umarło, bo nie zostało przyjęte na SOR. Każdy pacjent w stanie ostrym, który trafia do szpitalnego oddziału ratunkowego powinien być zaopatrzony, bez względu na to, czy jest to dziecko, czy osoba dorosła. Powinien być poddany wstępnej szybkiej diagnostyce i odpowiednio skierowany. Każdy, kto już pracuje w szpitalnym oddziale ratunkowym wie, że nie ma alternatywy.
Nie chcę się narazić kolegom z poz, ale z punktu wiedzenia mojego szpitala powiatowego uważam, że przerzucanie cały czas części obowiązków pracy lekarzy rodzinnych na SOR-y jest co najmniej nieprzyzwoite. Pomijając wszelkie kwestie finansowe, najbardziej szkoda pacjenta, który niekiedy traci zupełnie niepotrzebnie 3-4 godziny. Najpierw jedzie do swojego lekarza poz, potem jest odsyłany do oddziału ratunkowego, gdzie po zbadaniu okazuje się, że absolutnie nie wymaga żadnej pomocy ze strony SOR-u. I stąd prośba do kolegów z poz, by jednak pomimo natłoku zajęć wykonywali swoją pracę zgodnie z tym, co mają zapisane w kontrakcie z NFZ. By udzielali pomocy swoim pacjentom, bądź odsyłali ich do miejsc, gdzie jest świadczona nocna i świąteczna pomoc lekarska, a nie do SOR-u, który nie jest poradnią.
W naszym szpitalu rzeczywiście jest tak, że dla części mieszkańców świadczymy również nocno-świąteczną pomoc lekarską, ale to są dwie odrębne jednostki, to jest zupełnie inny personel, zupełnie inne środki i sprzęt. Wiadomo, że nocna pomoc funkcjonuje od godz. 18 do 8 rano w dni robocze i przez całą dobę w dni świąteczne. Ja osobiście i mój personel staramy się nie odsyłać takich pacjentów, niemniej jednak nie powinno tak być.
Pracujący w systemie doskonale wiedzą, że zespoły ratownictwa medycznego wzywane są do błahych przypadków. Oczywiste jest, że w czasie realizacji tych zgłoszeń zespoły niedostępne są dla pacjentów z realnymi ostrymi zagrożeniami dla zdrowia lub życia. Ponieważ coraz częściej w ambulansach pracują ratownicy i pielęgniarki ratownicze, w przypadku każdej wątpliwości pacjent jest wieziony do SOR-u. Obserwuję tendencję, że część ludzi wykorzystuje tę sytuację i celowo wzywa karetkę, traktując to jako najszybszy sposób na wykonanie badań lub uzyskanie porady lekarskiej. Może powinniśmy rozwiązać ten problem podobnie jak w Skandynawii, gdzie w przypadku każdego wezwania pacjent jest zaopatrywany, ale jeżeli jego stan nie jest nagły i ostry, czyli nie leży w gestii SOR-u, pobierana jest od niego opłata. Niech to będzie np. 20 czy 30 zł (kwestia umowna). Może wtedy nauczymy polskich pacjentów, że pogotowie wzywa się tylko w pilnych przypadkach, a jeśli jest to zwykła infekcja, to należy pójść do lekarza rodzinnego lub punktu nocnej pomocy lekarskiej. Opłata, nawet symboliczna, jest konieczna, bo ludzie w tej chwili słuchając mediów, słuchając naszych polityków uważają, że wszystko wszystkim się należy za darmo, a wszyscy doskonale wiemy, że coś, co jest za darmo, rzadko jest szanowane i prawidłowo wykorzystane.

lek. Sławomir Bąk,
specjalista medycyny ratunkowej i chirurgii dziecięcej, ordynator
Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, Szpital Powiatowy w Wieluniu

Trzeba wprowadzić kategoryzację

Rok funkcjonowania nowej ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym niewiele zmienił w sytuacji szpitalnych oddziałów ratunkowych. W 2008 r. nadal obowiązuje stary, czyli ryczałtowy tryb kontraktowania SOR-ów, dlatego przeciętny oddział średniej wielkości, przyjmujący ok. 80-140 pacjentów na dobę, generuje deficyt na poziomie 2 mln zł rocznie, a większe oddziały, które mają więcej pacjentów - znacznie więcej. Ten stan dłużej trwać nie może. Zdaniem Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, finansowanie SOR-ów powinno odbywać się w trybie mieszanym. Całodobowa gotowość operacyjna powinna być finansowana z budżetu państwa przeznaczonego na funkcjonowanie ratownictwa medycznego, który jest w dyspozycji wojewodów. Procedury kliniczne jako świadczenia zdrowotne wykonywane przez dany SOR powinny być finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Konieczne jest też przeprowadzenie kategoryzacji SOR-ów. 60-70 proc. nagłych zagrożeń może być załatwiana w SOR-ach szczebla podstawowego, przygotowanych do wykonywania standardowych procedur podstawowych. SOR-y funkcjonujące w szpitalach o bardziej zróżnicowanym profilu, dysponujących większą liczbą oddziałów, powinny wykonywać także bardziej zaawansowane procedury. Natomiast w gestii SOR-ów najbardziej wyspecjalizowanych ośrodków referencyjnych powinny być przypadki najtrudniejsze, które wymagają specjalistycznych procedur, np. neurochirurgicznych, kardiochirurgicznych, torakochirurgicznych itp. Kraje, które przerabiały to 30-40 lat temu, już dawno do tego doszły i tu nic nowego nie musimy odkrywać.
Medycyna ratunkowa jako dział systemu ochrony zdrowia jest najczulszym wskaźnikiem jakości tego systemu. Wszelkie niedociągnięcia natychmiast, jak w zwierciadle, odbijają się w szpitalnym oddziale ratunkowym. Źle lub niedostatecznie funkcjonująca podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna skutkują tym, że strumień pacjentów ?peozetowców" trafia do SOR-ów, szczególnie w późnych godzinach popołudniowych oraz w weekendy, i zalewa te oddziały drobnymi, często błahymi problemami zdrowotnymi. Wszystkie ambulanse, a mamy ich ok. 1400, czyli 3 razy tyle co mają przeciętnie inne kraje wspólnoty europejskiej, są bardzo zajęte, bo one w 3/4 funkcjonują jako poz.
Informacja z Kartuz, że dziecko nie zostało przyjęte w SOR, bo nie miało skierowania, świadczy o jakimś pomyleniu pojęć. Każdy pacjent z podejrzeniem nagłego zagrożenia zdrowotnego musi być przyjęty w SOR i przede wszystkim zostać zweryfikowany. Po to jest system TRIAGE, czyli wewnątrzszpitalny system oceny, czy pacjent, który się zgłosił, jest rzeczywiście w nagłym zagrożeniu zdrowotnym, a jeżeli tak, to jakiego stopnia jest to zagrożenie. Obowiązkiem SOR-u jest przyjęcie pacjenta, jego zbadanie i ustabilizowanie zagrożonych funkcji życiowych.

prof. Juliusz Jakubaszko
prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej

Nie mieści mi się w głowie...

Znam tylko fakty prasowe, ale to oczywiste, że odsyłanie z SOR-u z powodu braku skierowania jest nieprawidłowością. Zasada jest taka, że każdy chory, który trafi do oddziału ratunkowego, powinien być przyjęty. Tym bardziej sześciomiesięczny noworodek, którego stan w ciągu godziny może się zmienić ze zdrowego w śmiertelny. To był ewidentny błąd pielęgniarki.
Sądzę jednak, że nie powinniśmy obwiniać tylko SOR-u. Jak to się stało, że dziecka nie zbadał lekarz w przychodni, gdzie najpierw pojechała matka? To jest właśnie problem wszystkich SOR-ów - wielu lekarzy odsyła swoich pacjentów do szpitala, zanim w ogóle ich zbada. Dziennie mamy z tego powodu o ok. 100 pacjentów więcej, nie wyrabiamy się z udzielaniem pomocy tym, którzy faktycznie tego potrzebują. SOR-y powstały po to, by zajmować się przypadkami nagłymi, zagrażającymi życiu, a nie chorobami przewlekłymi. Tymczasem lekarz rodzinny, który bierze przecież za tych pacjentów stawkę kapitacyjną, jednocześnie nie oferuje im usług, które zobowiązał się świadczyć NFZ-towi. Może gdyby za nieuzasadnione skierowania z przychodni płacili lekarze, którzy kierują do nas swoich pacjentów, wprowadziłoby to porządek?
Najgorsze jest to, że odbija się to na chorych, doprowadza do takich właśnie sytuacji, jak ta w Kartuzach - choć nie jest to usprawiedliwienie. Dla mnie nie jest ważne, jakie są procedury, nie jest ważne, czy nam się chce, czy nie. Choć próbuję znaleźć logiczne wytłumaczenie tej sytuacji, nie mieści mi się to w głowie. Zawsze gdy przychodzi do nas pacjent, powinniśmy myśleć jakby chodziło o nasze dziecko, o naszych bliskich - jestem pewien, że uniknęlibyśmy w ten sposób wielu tragedii.

prof. Piotr Kuna,
dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi