Poronienia nawracające można skutecznie leczyć

Jaka jest definicja poronienia i jak częste jest to zjawisko?

Zgodnie w definicją WHO, poronienie jest stratą ciąży przed ukończeniem 22 tygodni. Jest to niezwykle powszechne zjawisko. Szacuje się, że nawet do 30 proc. ciąż ulega poronieniu. Dane te są szacunkowe, ponieważ część poronień następuje na bardzo wczesnym etapie, często zanim dojdzie do implantacji zarodka w macicy lub krótko po tym.

Jakie czynniki mogą mieć wpływ na to, że dochodzi do poronienia?

Przede wszystkim należy zaznaczyć, że poronienia dzielimy na dwie duże grupy, czyli poronienia spontanicznie (samoistne) i nawracające. Poronienia spontaniczne wynikają najczęściej z pewnych nieprawidłowości genetycznych rozwijającego się zarodka, które powstają na etapie mejozy, czyli podziałów komórkowych. Taka ciąża nie ma szansy prawidłowo się rozwinąć i większość z nich się kończy poronieniem, zwykle na wcześniejszym lub późniejszym etapie pierwszego trymestru. Do ryzyka poronienia spontanicznego mogą też przyczyniać się takie czynniki, jak: stres, infekcje wirusowe i bakteryjne, zanieczyszczenie środowiska, nadużywanie leków i używek czy nieprawidłowe odżywianie.

Z kolei o poronieniach nawracających mówimy wtedy, gdy dojdzie do trzech kolejnych strat ciąż w pierwszym trymestrze lub dwóch powyżej pierwszego trymestru. Całe szczęście, są one o wiele rzadsze, bo dotyczą zaledwie 3-5 proc. ciąż. Mogą wynikać zarówno z różnego rodzaju wad genetycznych rodziców (np. translokacja robertsonowska), które są powielane w genomie zarodka, jak i z chorób przewlekłych, które utrudniają lub wręcz uniemożliwiają rozwój ciąży. Należą do nich m.in.: cukrzyca typu 1, skrajna niedoczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, trombofilia (stan nadkrzepliwości), w tym zespół antyfosfolipidowy, a także inne choroby o podłożu autoimmunologicznym, które najczęściej powodują brak receptywności endometrium, a więc utrudniają implantację, czyli prawidłowe zagnieżdżenie się zarodka.

Poronienia nawracające mogą być również związane z wadami anatomicznymi w obrębie macicy, głównie zrostami wewnątrzmacicznymi, ale też nieprawidłowym wykształceniem narządu rodnego. U niektórych kobiet problemem bywa też niewydolność fazy lutealnej, a więc ciałka żółtego, które nie wydziela wystarczających ilości progesteronu lub produkuje ten hormon przez zbyt krótki czas. Jak widać, tych przyczyn może być wiele, dlatego diagnostyka poronień nawracających powinna być bardzo szeroka. Po postawieniu rozpoznania często możliwe jest wdrożenie skutecznego leczenia.

Kiedy rozpocząć leczenie i na czym ono polega w poronieniach nawykowych?

Przede wszystkim trzeba podkreślić, że jeżeli mamy do czynienia z pierwszym poronieniem u zdrowej kobiety, u której w wywiadzie rodzinnym nie ma czynników obciążających, to należy przyjąć, że było to poronienie spontaniczne i ma powodu sądzić, że się powtórzy. I rzeczywiście, w 95 proc. przypadków kolejna ciąża jest prawidłowa.

Szczegółową diagnostykę należy rozpocząć po drugim, a na pewno po trzecim z rzędu poronieniu. Powinna ona obejmować zarówno badania genetyczne matki i ojca, badanie obrazowe narządu rodnego, jak i badanie w kierunku wymienionych wcześniej chorób. Po postawieniu diagnozy w wielu przypadkach możliwe jest zastosowanie skutecznej terapii. Wady anatomiczne narządu rodnego bardzo często można leczyć endoskopowo. W przypadku chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy czy nadciśnienie tętnicze, konieczne jest wprowadzenie leczenia przyczynowego. Oznacza to, że pacjentki — najlepiej jeszcze przed zajściem w ciążę — powinny mieć prawidłowo ustaloną farmakoterapię, a ich stan powinien być regularnie monitorowany przez lekarza specjalizującego się w danej jednostce chorobowej we współpracy z położnikiem.

A jakie powinno być postępowanie w przypadku niewydolności ciałka żółtego?

Istnieją badania randomizowane, które wskazują, że włączenie progestagenu od drugiej fazy cyklu i kontynuowanie jego podawania przez okres zapłodnienia, implantacji, aż do ok. 16. tygodnia ciąży, gdy łożysko staje się całkowicie autonomiczne, jeżeli chodzi o produkcję progesteronu dla potrzeb rozwijającej się ciąży, znacząco obniża ryzyko poronień nawracających. Na rynku są dostępne zarówno preparaty progesteronu, jak i jego pochodnych (np. dydrogesteron) w różnych formach podania (dopochwowe, doustne). Każdorazowo to lekarz decyduje, jaki preparat i w jakiej dawce przepisać pacjentce.

Obecnie często zdarza się, że kobieta po pierwszej wizycie potwierdzającej ciążę, wychodzi z gabinetu lekarza z receptą na preparat progesteronowy.

Tak, faktycznie, to nagminne zjawisko w dzisiejszych czasach. Należy jednak stanowczo podkreślić, że nie ma rekomendacji do stosowania progestagenów w przypadku ciąż, które rozwijają się prawidłowo. Wskazaniem do ich przepisania są m.in. poronienia nawracające związane z niewydolnością fazy lutealnej. Jak wspomniałem, badania potwierdzają, iż wdrożenie takiego leczenia jest w tym przypadku rzeczywiście skuteczne.

Wśród niepokojących trendów związanych ze stosowaniem farmaceutyków w ciąży, niezgodnym z wytycznymi, jest też szerokie przepisywanie leków przeciwkrzepliwych, czyli kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach, a nawet heparyny drobnocząsteczkowej. Wskazaniem do ich podawania w przypadku poronień nawracających jest zdiagnozowana trombofilia, a więc stan, przez który może dojść do wczesnej zakrzepicy w rozwijającym się trofoblaście, czyli miejscu implantacyjnym. Dotyczy to maksymalnie 3 proc. ciężarnych.

Tymczasem tego typu leczenie jest wdrażane bardzo często jako panaceum na prawidłowy rozwój ciąży. Nie znajduje to żadnego potwierdzenia w badaniach naukowych! Co więcej, wiele ciężarnych, które przyjmują tego typu preparaty we wczesnej ciąży trafia do szpitala z krwawieniem, które nie wynika z samej patologii ciąży, ale z nadużywania leków przeciwkrzepliwych i uszkodzeniem układu krzepnięcia. Pamiętajmy przy tym, że podskórne podawanie heparyn drobnocząsteczkowych jest metodą inwazyjną i wiąże się z codziennymi wkłuciami, dlatego powinno być uzasadnione klinicznie. Poza tym podawanie leków przeciwkrzepliwych bez wskazań nie podlega refundacji. Jest to więc dodatkowy, dość duży, a jednocześnie zupełnie niepotrzebny koszt dla ciężarnej.

W jakiej sytuacji leki te powinny zostać przepisane?

Przede wszystkim we wspomnianych stanach nadkrzepliwości (np. zespole antyfosfolipidowym), a także u pacjentek, które mają w wywiadzie epizody zakrzepicy czy zatorowości, u kobiet z nadciśnieniem tętniczym i tych, u których istnieje ryzyko preeklampsji (stanu przedrzucawkowego). Jednocześnie jest to też prewencja zahamowania wzrastania (hipotrofii) płodu. Szacunkowo grupa objęta takim leczeniem nie powinna być jednak większa niż 10 proc. populacji ciężarnych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Sieroszewski: w Polsce wciąż w sposób dramatyczny spada liczba porodów