Próba odwrócenia negatywnych tendencji

Sejm przyjął niedawno kluczową dla rządowych planów reorganizacji rynku ochrony zdrowia ustawę o zmianie Ustawy z 27 sierpnia 2004 r. wraz z późniejszymi zmianami (tekst jedn. Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135) o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tworzy ona system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), czyli tzw. sieć szpitali.

Czy wejście w życie tej ustawy może zmienić warunki działania podmiotów publicznych i poprawić ich sytuację związaną z zadłużeniem? Zapewne nie, ponieważ daje ona tylko szpitalom, które znajdą się w sieci, gwarancję przychodów na kolejne 4 lata (na poziomie podobnym do dotychczasowych), co samo w sobie nie wpłynie na poprawę ich rentowności i możliwość wyjścia z z zadłużenia. Chyba że powstanie sieci szpitali jest pierwszym krokiem w kierunku oddłużenia szpitali publicznych, które się w niej znajdą.

Na chwilę obecną jedynym sposobem poprawy sytuacji w tym zakresie jest jednoczesne przeprowadzenie restrukturyzacji podmiotów leczniczych na dwóch płaszczyznach: 

1) prawnej — na podstawie przepisów Ustawy z 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. z 2015 r., poz. 978) oraz

2) operacyjnej (biznesowej) — poprzez opracowanie i wdrożenie kompleksowego programu restrukturyzacji podmiotu leczniczego w przypadku wystąpienia starty w sprawozdaniu finansowym tego podmiotu, zgodnie z zapisami art. 49 ust. 4 Ustawy o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz.U. 2011 nr 112 poz. 654).

Restrukturyzacja prawna

Prawo restrukturyzacyjne obowiązuje już ponad rok i fundamentalnie zmieniło model naprawy przedsiębiorstw z wykorzystaniem narzędzi prawnych. Dokonano rozdzielenia upadłości i restrukturyzacji, wyposażono firmy w dodatkowe narzędzia ochrony (np. absolutny zakaz egzekucji w trakcie postępowania sanacyjnego, zakaz wypowiadania kluczowych umów) i naprawy (np. możliwość odstąpienia od nierentownych kontraktów, zbywania zbędnego majątku) oraz przygotowano podstawy infrastruktury sprzyjającej pomocy przedsiębiorcom w kryzysie. W konsekwencji liczba podejmowanych restrukturyzacji, wobec ich odpowiedników sprzed 2016 r., wzrosła dwukrotnie — z ok. 15 proc. do ok. 30 proc. ogółu spraw dotyczących niewypłacalnych podmiotów. W liczbach bezwzględnych: w 2016 r. otwarto ponad 200 restrukturyzacji, przy czym zachowany został rosnący trend w 2017 r. 

Nowe procedury nie zostały jednak zastosowane na użytek publicznych szpitali. Wskazana wcześniej skala zadłużenia tego sektora powinna raczej przemawiać za atrakcyjnością restrukturyzacji sądowej. Szczególnie że obok oczywistej naprawy mechanizmów gospodarczych, w SP ZOZ-ach, podstawowym celem tych przepisów jest redukcja zadłużenia. Do redukcji dochodzi w drodze układu z wierzycielami, który jest przyjmowany większością 2/3 kapitału wierzytelności oraz ponad 1/2 liczby głosów. Jest to możliwe przy zachowaniu kontroli nad szpitalem przez funkcjonujący zespół dyrektorski, działający zgodnie z kierunkowymi wytycznymi organu założycielskiego. 

Nowe prawo otworzyło przed SP ZOZ-ami 4 drogi do zawarcia układu i dokonania restrukturyzacji działalności. Każda z tych dróg umożliwia dokonanie zmiany po stronie długu podmiotu poprzez rozłożenie na raty, odroczenie spłaty, konwersję na kapitał, a także częściową redukcję zobowiązań. Po otwarciu postępowania podmiot leczniczy nie tylko nie musi, ale nawet nie może spłacać długów powstałych przed otwarciem postępowania. 

Ustawa daje też możliwość dokonania naprawy samego przedsiębiorstwa, czyli szpitala, przychodni, poradni, ośrodka zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych. Naprawa szpitala prowadzona jest pod ochronnym parasolem przepisów, które uniemożliwiają prowadzenie egzekucji z majątku dłużnika czy też wypowiadanie kluczowych dla jego działalności umów. Dotychczasowi dostawcy mediów dla szpitala, wynajmujący, kluczowi dostawcy wyrobów medycznych, ubezpieczyciele czy też płatnicy nie będą mogli wypowiedzieć umów, pomimo braku zapłaty długów powstałych przed otwarciem postępowania. Oczywiście, wypowiedzenie będzie możliwe, jeśli szpital nie będzie spłacać nowych zobowiązań, powstałych już po otwarciu postępowania.

Korzyści z szybkiego działania

W nowym prawie kluczowe znaczenie ma czas. Im szybciej zarządzający szpitalem zdecydują się na skorzystanie z narzędzi prawnych, tym większa szansa powodzenia procesu. Wzorem najbardziej zaawansowanych prawodawstw anglosaskich polska ustawa umożliwia zawarcie układu z wierzycielami poza sądem, przy zmaksymalizowanym stopniu poufności oraz swobody w trakcie procesu. Szpital może wszcząć postępowanie o zatwierdzenie układu poprzez zawarcie umowy z podmiotem posiadającym licencję doradcy restrukturyzacyjnego, który przybiera funkcję nadzorcy układu. Następnie nadzorca we współpracy z dłużnikiem sporządza plan restrukturyzacyjny oraz propozycje układowe. Plan zawiera opis działań zmierzających do naprawy kondycji szpitala i jego działalności, prezentację przyszłej strategii prowadzenia przedsiębiorstwa, harmonogram wprowadzenia środków restrukturyzacyjnych oraz ostateczny termin wdrożenia planu restrukturyzacyjnego. Propozycje układowe przewidują sposób i zakres redukcji zobowiązań szpitala. 

Propozycje układowe podlegają następnie pisemnemu głosowaniu. Do zawarcia układu wymagana jest większość osobowa wierzycieli uprawnionych do głosowania oraz większość 2/3 kapitału wierzytelności liczonych wedle stanu na tzw. dzień układowy. Po przegłosowaniu układu dłużnik składa wniosek do sądu o jego zatwierdzenie. Po prawomocnym zatwierdzeniu układ wchodzi w fazę wykonania, której długość jest zależna od treści propozycji układowych.

Kolejne trzy postępowania prowadzone są już przed sądem. Przyspieszone postępowanie układowe oraz postępowanie układowe mają podobną naturę. Oba zmierzają do zawarcia układu w sądzie, na zgromadzeniu wierzycieli i koncentrują się właśnie na restrukturyzacji zobowiązań, a nie na naprawie przedsiębiorstwa. Postępowanie przyspieszone może się toczyć wyłącznie w przypadku, gdy szpital posiada mniej niż 15 proc. spornych zobowiązań, zaś postępowanie układowe — gdy przekraczają one 15 proc. Postępowanie przyspieszone powinno trwać nie dłużej niż 3 miesiące, co jest spowodowane dużymi ograniczeniami w zaskarżaniu przez wierzycieli spisu wierzytelności (wiąże się to właśnie z niskim współczynnikiem sporności). Postępowanie układowe w praktyce będzie trwało zapewne 9-12 miesięcy, co odpowiada mniej więcej obecnej długości prowadzenia postępowania upadłościowego z możliwością zawarcia układu. 

Postępowanie sanacyjne 

W przypadku mocno zaawansowanego kryzysu dłużnika, szczególnie gdy wcześniejsze próby rozwiązań nie powiodły się, warunkiem zgody wierzycieli na układ oraz jego wykonania jest głęboka restrukturyzacja przedsiębiorstwa. Z reguły bez znacznej redukcji kosztów (w tym kosztów zatrudnienia), zmiany struktury zobowiązań finansowych i wyzbycia się części nierentownego majątku nie jest możliwa kontynuacja działalności przynoszącej na tyle duży wpływ gotówki, aby można było pokryć koszty bieżące oraz koszty realizacji układu. W celu rozwiązania tych problemów stworzona została koncepcja postępowania sanacyjnego.

Istotą tego postępowania jest umożliwienie nie tylko zmian po stronie długu spółki (są one możliwe w ramach układu zawieranego w innych postępowaniach), lecz przede wszystkim zmian w przedsiębiorstwie. Ponieważ zmiany te będą bardzo głęboko wpływały w sferę praw wierzycieli, przeto w postępowaniu sanacyjnym obowiązkowo odbiera się zarząd własny dłużnikowi oraz wyznacza zarządcę. Jedynie wtedy, gdy skuteczne przeprowadzenie postępowania wymaga osobistego udziału dłużnika lub jego reprezentantów, a jednocześnie dają oni gwarancję należytego sprawowania zarządu, sąd może zezwolić dłużnikowi na wykonywanie zarządu nad całością lub częścią przedsiębiorstwa nie przekraczając zakresu zwykłego zarządu. W takim wyjątkowym przypadku zarządca jest i tak wyznaczany i realizuje przypisane mu uprawnienia. Zarządca będzie miał prawo, w szczególności do:

a) odstąpienia, za zgodą sędziego komisarza, od umowy wzajemnej, która nie została wykonana w całości lub części przed dniem otwarcia postępowania sanacyjnego; 

b) wypowiadania umów o pracę ze skutkami jak w przypadku ogłoszenia upadłości;

c) sprzedaży mienia wchodzącego w skład masy sanacyjnej ze skutkami sprzedaży egzekucyjnej (w stanie wolnym od obciążeń).

Uwzględniając to, że powyższe uprawnienia realizowane będą w sytuacji parasola ochronnego otwartego nad dłużnikiem (wstrzymanie egzekucji, zakaz wypowiadania istotnych umów), to naprawa i kontynuowanie działalności gospodarczej mogą być prawdopodobne.

Warto zauważyć, że wielość opcji układowych, ich uporządkowanie oraz dostosowanie poszczególnych postępowań do różnych potrzeb przedsiębiorców prowadzących działalność leczniczą jest dla nich bardzo korzystne. Będą oni mogli świadomie skorzystać z narzędzia, które najlepiej odpowiada ich aktualnej sytuacji. Inna jest pozycja rynkowa wielospecjalistycznego szpitala, a inna niewielkiej przychodni. Firma lecznicza na początku kryzysu finansowego zapewne skorzysta z opcji pozasądowego zbierania głosów i zatwierdzenia układu przez sąd. Natomiast podmiot niewypłacalny wymagający głębokiej zmiany i to jeszcze w sytuacji, w której zarząd stracił zaufanie jej wspólników, zapewne złoży wniosek o otwarcie postępowania sanacyjnego. 

Kluczowe jest dodatkowe finansowanie

Praktyka postępowań restrukturyzacyjnych firm pokazuje, że czynnikiem o fundamentalnym znaczeniu dla przetrwania jest uzyskania nowych źródeł finansowania. Nie inaczej przedstawia się sytuacja w SP ZOZ-ach. Aby niezakłócone były wypłaty bieżące, z reguły niezbędna jest otwarta linia kredytowa. Może się także okazać ona dobrym sposobem na redukcję zadłużenia. Podmiot udzielający wsparcia może refinansować stary dług i rozłożyć nowy na akceptowalne ekonomicznie raty z dłuższym okresem spłaty. Szybka, wręcz natychmiastowa spłata „starych” wierzycieli pozwoli z kolei zaakceptować im nominalną redukcję zadłużenia. Dodatkową zachętą powinna być także możliwość kontynuacji współpracy z uratowaną jednostką. 

Na powyższą strukturę przychylnym okiem spogląda Bank Gospodarstwa Krajowego w ramach oferowanych kredytów restrukturyzacyjnych.

Restrukturyzacja operacyjna (biznesowa)

Wdrożenie restrukturyzacji na płaszczyźnie prawnej da tylko chwilowe efekty, jeżeli nie będzie poparte restrukturyzacją podmiotu leczniczego na płaszczyźnie operacyjnej.

Publiczne podmioty lecznicze mają niewielki wpływ na wielkość osiąganych przez nie przychodów (większość pochodzi z umów z NFZ, marginalna część np. z najmu nieruchomości czy też świadczenia usług zewnętrznych), dlatego też restrukturyzacja podmiotu leczniczego na płaszczyźnie operacyjnej powinna przede wszystkim obejmować:

1) restrukturyzację struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego,

2) restrukturyzację kosztów operacyjnych,

3) restrukturyzację zobowiązań, a co się z tym wiąże restrukturyzację ponoszonych przez podmiot leczniczy kosztów finansowych,

4) optymalizację nakładów inwestycyjnych.

Ogromny wpływ na wynik finansowy podmiotów leczniczych (a w konsekwencji na ich zadłużanie się) ma wielkość niezapłaconych przez NFZ tzw. nadwykonań, czyli usług świadczonych przez podmioty lecznicze ponad limity wyznaczone umowami z funduszem. Należy mieć obawy, że rozliczanie nadwykonań pogorszy wprowadzenie sieci szpitali, ponieważ szpital, który do niej wejdzie, będzie otrzymywał roczny ryczałt i jednocześnie będzie zobligowany do realizacji wszystkich niezbędnych świadczeń (de facto pojęcie nadwykonań zniknie).

Przekształcenie struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego powinno obejmować przede wszystkim: 

• likwidację nierentownych komórek organizacyjnych, w tym w szczególności nierentownych oddziałów szpitalnych;
• redukcję liczby łóżek szpitalnych na poszczególnych oddziałach; stopień wykorzystania bazy łóżkowej w większości szpitali odbiega od oczekiwanego poziomu 85 proc. (np. na oddziałach dziecięcych, ze względu na dużą sezonowość świadczonych usług, wskaźnik ten może osiągnąć maks. 60-70 proc. a na oddziałach opieki długoterminowej wskaźnik ten powinien być na poziomie ok. 95 proc.);
• outsourcing nierentownych usług: medycznych (diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka obrazowa, sterylizacja itd.) i niemedycznych (sprzątanie, żywienie pacjentów, zarządzanie nieruchomościami szpitalnymi itd.). 

Największe możliwości restrukturyzacji działalności operacyjnej występują w obszarze redukcji kosztów operacyjnych, w tym w szczególności w optymalizacji: 

• kosztów osobowych, stanowiących często 80-90 proc. przychodów ogółem podmiotu leczniczego;
• kosztów zużycia materiałów i energii (nadzór nad zużyciem leków poprzez zastosowanie systemów „unit dose”, zakupy grupowe, optymalizacja kosztów energii elektrycznej i cieplnej poprzez zmianę dostawców i zmianę technologii, kontrola liczby i rodzajów zlecanych badań diagnostycznych);
• kosztów usług obcych (minimalizacja kosztów usług outsourcingowanych przez podmiot). 

Restrukturyzacja zadłużenia podmiotów leczniczych to, jak wspomniano, z jednej strony możliwości i korzyści wynikające z ustawy Prawo restrukturyzacyjne, a z drugiej — możliwości restrukturyzacji zadłużenia poprzez jego optymalizację i refinansowanie. Takie działania eliminują koszty windykacji, pozwalają na rozłożenie spłaty zobowiązań z tytułu dostaw i usług w dłuższym okresie oraz na obniżenie kosztów finansowania w przypadku zobowiązań wynikających z zaciągniętych przez podmiot kredytów i pożyczek. 

Optymalizacja inwestycji

Niezmiernie istotnym elementem procesu restrukturyzacji podmiotu leczniczego jest optymalizacja niezbędnych nakładów inwestycyjnych. Do nakładów tzw. dostosowawczych, wynikających z wymagań, określonych przepisami, jakie powinna spełniać infrastruktura podmiotu leczniczego należą: 

infrastruktura budowlana, w tym wymagania określone m.in. w: rozporządzeniu ministra zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. 2012, poz. 739) oraz w rozporządzeniu ministra infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U. 2002, nr 75, poz. 690), w tym w szczególności w zakresie ochrony przeciwpożarowej budynków; 

infrastruktura sprzętowa, w tym wymagania określone m.in. w: rozporządzeniach ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych dla poszczególnych zakresów świadczonych usług, zarządzeniach prezesa NFZ w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów dla poszczególnych zakresów świadczonych usług, rozporządzeniu ministra zdrowia z 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii (Dz.U. 2016, poz. 2218); infrastruktura IT, w tym wymagania określone m.in. w: ustawie z 28.11.2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. 2011, nr 113 poz. 657). 

Wśród innych niezbędnych nakładów są: 

odtworzeniowe, w tym m.in.: niezbędne remonty budynków, wymiana instalacji, zużytego technicznie i/lub technologicznie sprzętu i wyposażenia medycznego oraz sprzętu i oprogramowania IT oraz rozwojowe, związane z rozszerzeniem działalności.

Optymalizacja nakładów inwestycyjnych polega przede wszystkim na:

• zaprojektowaniu tych nakładów z uwzględnieniem rzeczywistych potrzeb prowadzonej działalności. Bardzo często inwestycje w ochronie zdrowia traktowane są jako działania mające na celu budowanie pozytywnego wizerunku lokalnych polityków i nie mają nic wspólnego z rzeczywistymi potrzebami szpitala. W krótkim czasie prowadzi to do utraty przez niego płynności finansowej i początku lub wzrostu zadłużenia; zjawisko to miało zostać poddane kontroli i wyeliminowane poprzez nowelizację ustawy z 21 lipca 2016 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2016 poz. 1355), wprowadzającej zasady oceny inwestycji w ochronie zdrowia (tzw. IOWISZ). jednak w myśl jej zapisów oceny inwestycji nadal dokonują politycy (wojewodowie i powołane przez nich zespoły);
• optymalizacji źródeł finansowania inwestycji (pozyskanie dotacji, optymalnego finansowania dłużnego, szeroko rozumiane partnerstwo publiczno-prywatne).

Podsumowując należy stwierdzić, że najbardziej efektywny model restrukturyzacji podmiotów leczniczych obejmuje zarówno obszar operacyjny (biznesowy), jak i obszar prawny. Restrukturyzacja prawna z wykorzystaniem nowych narzędzi przewidzianych w ustawie Prawo restrukturyzacyjne pozwala osiągnąć dwa zasadnicze cele: obniżyć poziom zobowiązań na mocy układu z wierzycielami oraz zapewnić ochronę prawną dla działań operacyjnych. Tylko połączenie narzędzi prawnych i ekonomicznych może doprowadzić do sukcesu w postaci udanej naprawy szpitala.