Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych po udarach mózgu. O czym zawsze trzeba pamiętać?

Według danych statystycznych zakrzepica pojawi się w ciągu ok. 9 dni od wystąpienia udaru u ok. 7% do 11% pacjentów. Zatorowość płucna dotyka znacznie mniejszego odsetka pacjentów - około 1%, ale z kolei odpowiada ona za wczesne zgony po udarze aż w 5-10% przypadków.

Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych – najważniejsze zasady

1. Dobór odpowiedniej metody profilaktyki

Wybór odpowiedniej metody zapobiegawczej jest kluczowy dla całego procesu terapeutycznego. Metod jest wiele, podobnie jak wytycznych w tym zakresie. Dysponujemy wytycznymi Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2019 roku. Nowe wytyczne są w trakcie opracowania i mają ukazać się w tym roku. Mamy też nieco świeższe wytyczne amerykańskie, których najnowsza wersja pochodzi z 2022 roku i skoncentrowana jest właśnie na prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale u pacjentów z udarem krwotocznym.

2. Wczesne uruchomienie pacjenta i nawodnienie priorytetem (metody nieinwazyjne)

Praktycznie wszystkie wytyczne w ramach prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych zalecają wczesne uruchamianie pacjentów i ich odpowiednie nawadnianie. To są metody oczywiste, nieinwazyjne.

3. Pacjent z grupy o podwyższonym ryzyku (metody inwazyjne)

W przypadku pacjentów z grupy o podwyższonym ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych mamy do dyspozycji kilka zalecanych metod.

Heparyny - preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe, które są przede wszystkim bardziej skuteczne niż heparyny niefrakcjonowane, a dodatkowo wygodniejsze w stosowaniu i dawkowaniu. Małe dawki heparyn drobnocząsteczkowych zalecane są w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów zarówno z udarem niedokrwiennym, jak i krwotocznym. Wytyczne amerykańskie dopuszczają nawet stosowanie ich już po 24 godzinach do 48 godzin od wystąpienia udaru krwotocznego.

Pacjent po udarze - o tym trzeba zawsze pomyśleć

Najistotniejszą kwestią jest znalezienie przyczyny udaru i wczesne włączenie leczenia profilaktycznego (profilaktyka wtórna), tak aby zapobiec udarom nawrotowym.

Bardzo ważne jest dokładne zwrócenie uwagi na różnego rodzaju dysfunkcje pacjentów. Zazwyczaj pamiętamy o tych najbardziej spektakularnych, które od razu zauważamy, są to np. niedowłady, zaburzenia mowy. Ale należy też pamiętać o innych ich rodzajach – tych mniej oczywistych, a nie mniej istotnych, jak chociażby różnego rodzaju deficyty neuropsychologiczne czy zaburzenia połykania. W wielu miejscach nie jest standardem na przykład ocena, czy u danego pacjenta występują problemy z połykaniem, a one mogą mieć istotne znaczenie dla jakości życia chorego, czy wręcz jego bezpieczeństwa (ryzyko zakrztuszenia, zachłyśnięcia).

Kolejną ważną dysfunkcją, którą należy mieć na uwadze przyjmując pacjenta po udarze, jest depresja, występująca nawet u ok. 30% pacjentów. Wywiad z pacjentem powinien zawsze obejmować wstępną diagnostykę w tym kierunku, zwłaszcza w przypadku opieki długoterminowej, ambulatoryjnej po przebytym udarze mózgu.

W przypadku pacjentów z niedowładem ważne jest zapewnienie rehabilitacji, w celu poprawy sprawności i samodzielności, a także zapobiegania przykurczom.

Leczenie profilaktyczne udaru w praktyce

Znając przyczynę udaru należy stosownie do niej włączyć leczenie profilaktyczne.

U większości pacjentów z udarem niedokrwiennym, o ile źródłem nie jest udar w wyniku zatoru kardiogennego, należy włączyć leki przeciwpłytkowe. W przypadku stwierdzenia np. migotania przedsionków leczeniem profilaktycznym z wyboru jest oczywiście leczenie aktykoagulacyjne.

Gdy przyczyną udaru są różnego rodzaju zaburzenia sercowo-naczyniowe (zaburzenia rytmu serca, migotanie przedsionków), podajemy doustne antykoagulanty. Obecnie stosowane są często nowe doustne antykoagulanty. Zwykle włączane są także statyny, które stosowane są także w profilaktyce wtórnej.

Pacjent z udarem o niejasnej etiologii

U pacjentów z udarami o niejasnej etiologii, u których podejrzewa się przyczynę sercopochodną – najczęściej są to zaburzenia rytmu serca, które są trudne do wychwycenia w trakcie rutynowego badania holter EKG, zalecane jest od pewnego czasu wydłużenie okresu monitorowania serca - z 24 godzin nawet do nawet 48-72 godzin. Zwiększa to szanse wykrycia zaburzeń rytmu serca.

Obecnie trwają badania nad różnymi typami aparatów/aplikacjami na telefon, które będą w tym celu stosowane. Na razie są to w dużej mierze eksperymentalne metody, ale być może w niedalekiej przyszłości będą one osiągalne w praktyce, co znacznie zwiększyłoby wykrywalność zaburzeń rytmu serca.