Psychoza i PTSD to dwukierunkowa zależność. Czy PTSD może utrudniać postawienie diagnozy?

Postawienie diagnozy schizofrenii, ze względu na jej kliniczne i życiowe implikacje, może sprawić, że inne problemy jakich doświadcza pacjent, w tym też te psychopatologiczne, znikają z obszaru zainteresowania psychiatrów. Jednym z takich problemów może być zespół stresu pourazowego oraz szerzej pojmowane zaburzenia pourazowe.

Znaczenie traumy dla rozwoju psychozy

W populacji osób ze spektrum schizofrenii diagnoza PTSD jest relatywnie częsta. W zależności od badań i przyjętej w nich metodologii częstość zespołu stresu pourazowego współwystępującego z psychozą wynosi od 12 do nawet 43 proc. Jeszcze wyższa będzie w przypadku publikacji sięgających po bardziej rygorystyczną metodologię, gdzie częstość występowania PTSD związanego z psychozą szacuje się od 14 do 47 proc.

- Warunkiem rozpoznania PTSD jest potwierdzenie w wywiadzie doświadczeń urazowych związanych z zagrożeniem lub przerażających. Liczne publikacje potwierdzają, że osoby z doświadczeniem psychozy częściej niż osoby z populacji ogólnej mają doświadczenia urazowe. Zdecydowanie bardziej specyficzne dla populacji osób ze schizofrenią są doświadczenia urazowe związane z psychozą, będące przyczyną PTSD związanego z zaburzeniami psychotycznymi. Możemy je podzielić na doświadczenia obiektywnie związane z przeżyciem zagrożenia, takie jak np. błąkanie się z powodu choroby lub zastosowanie przymusu bezpośredniego, oraz na doświadczenia związane ze zniekształceniem realności. Będą to pierwotnie nieprawidłowe doświadczenia percepcyjne np. głos grożący śmiercią lub wizje osoby atakującej nożem lub urojeniowa interpretacja spostrzeżeń, takie jak np. sytuacje, gdy pacjent samochód nadjeżdżający z naprzeciwka odbiera jako pościg mafii. Są one często przyczyną zaburzenia określanego w literaturze jako disorted reality PTSD – mówi dr n. med. Radosław Tomalski, specjalista psychiatrii, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej.

Jak podkreśla, znaczenie traumy dla rozwoju i przebiegu psychozy to bardzo szerokie zagadnienie.

- Istnieje bogata literatura mówiąca o przyczynowych związkach doświadczeń urazowych w wywiadzie z zachorowaniem na psychozę. Im większa liczba i nasilenie urazowych doświadczeń, tym ryzyko zachorowania większe, a więc zależność traumy i psychozy będzie proporcjonalna do „dawki”. Ekspozycja na traumę jest powiązana w większym stopniu z większym nasileniem objawów pozytywnych niż negatywnych. Praktyka kliniczna i dane literaturowe potwierdzają także, że wydarzenia urazowe mające miejsce tuż po zachorowaniu na psychozę wiążą się z wyższym ryzykiem nawrotu. W ten sposób pacjent wpada nierzadko w błędne koło, ponieważ fakt zachorowania na psychozę zwiększa ryzyko doświadczenia kolejnych doświadczeń urazowych. Dla przebiegu leczenia istotna jest obserwacja, że trauma, szczególnie dziecięca, u osób z psychozą zwiększa ryzyko lekooporności i pogarsza współpracę terapeutyczną – wskazuje dr Radosław Tomalski.

Jak pytać pacjenta ze schizofrenią o doświadczenie traumy

Niestety, jak podkreśla ekspert, na przeszkodzie skutecznej diagnostyki PTSD u pacjentów ze schizofrenią staje fakt, że często podczas zbierania wywiadu potwierdzenie historia doświadczeń urazowych zostaje pominięta. Dzieje się tak dlatego, że część psychiatrów jest przekonanych, że poruszanie w rozmowie z pacjentem tematu doświadczeń wyzwalających traumę, może spowodować zaostrzenie objawów psychotycznych. Na to nakładają się bariery systemowe i organizacyjne: tak szeroki wywiad wymaga czasu, którego wielu psychiatrom niestety brakuje. Co więcej, sami pacjenci nierzadko niechętnie opowiadają o tak trudnych doświadczeniach.

- Pomocne może być sięgnięcie po kwestionariusze samopisu, których zastosowanie pozwoli lekarzowi zaoszczędzić czasu na badanie, istnieje też mniejsze ryzyko, że metoda ta wzbudzi u pacjenta trudne emocje. Pacjentowi łatwiej jest po prostu wypełnić kwestionariusz niż opowiedzieć o trudnych doświadczeniach twarzą w twarz. Istnieją też dane wskazujące, że ta forma uzyskiwania informacji daje pełniejszy obraz, pacjenci rzadziej pomijają lub ukrywają wówczas informacje o trudnych doświadczeniach – wyjaśnia dr Radosław Tomalski.

Obecnie istnieje stosunkowo dużo dostępnych narzędzi służących do przesiewowej oceny wystąpienia PTSD u pacjentów ze schizofrenią. Jednym z polecanych są nieodpłatnie dostępne Międzynarodowa Skala Ekspozycji na Traumę (ITEM) oraz Traumatic Experiences Checklist (TEC). Skalą do przesiewowego badania traumy stworzoną z myślą o pacjentach ze schizofrenią jest skala TALE (Trauma and Life Experience), nie jest ona jednak dostępna w języku polskim.

PTSD a schizofrenia w praktyce

Jakie znaczenie dla praktyki klinicznej ma rozpoznanie PTSD u pacjenta ze schizofrenią? Czy objawy manifestowanie w przebiegu zespołu stresu pourazowego mogą przypominać te charakterystyczne dla schizofrenii i wikłać postawienie właściwego rozpoznania?

- Wśród określonych w ICD-11 kryteriów diagnostycznych PTSD, obok doświadczenia traumy, wyodrębniono trzy grupy objawów: poczucie ciągłego zagrożenia, unikanie i ponownie doświadczanie. Z punktu widzenia objawów wytwórczych schizofrenii objawy ponownego doświadczania mogą mieć istotne znaczenie. Obejmują one bowiem takie kategorie doświadczeń jak intruzywne wspomnienia, koszmary senne i flashbacki nawiązujące do danego strasznego doświadczenia. Jeśli epizod psychozy był dla pacjenta na tyle trudny i przytłaczający, że nie został zintegrowany w pamięci autobiograficznej danej osoby, to może generować objawy ponownego doświadczenia. Takie przypadki nierzadko zdarzają się w praktyce, co oznacza, że intruzywne wspomnienia lub flashbacki dotyczące ostrej psychozy będą przez pacjenta ponownie doświadczane „tu i teraz”, czemu towarzyszą zwykle te emocje i stany fizjologiczne, które towarzyszyły pacjentowi wówczas – wyjaśnia dr Radosław Tomalski.

W poczuciu zagrożenia umysł funkcjonuje w specyficzny sposób, wówczas tendencja pacjentów do interpretacji bodźców jako zagrażających i potwierdzających przekonania o zagrożeniu jest większa. Specyficznym problemem jaki może występować u osób ze spektrum schizofrenii jest fakt, że wspomnienia urazowe często są pozbawione kontekstu. Stąd dla wielu pacjentów to, co przytrafia im się aktualnie, będzie trudne do powiązania z doświadczeniem urazowym w przeszłości. W takich wypadkach psychiatrom również trudno będzie zidentyfikować realne źródło poczucia zagrożenia. Podobny problem może dotyczyć halucynacji słuchowych i słownych, które niekiedy mogą być odtworzeniem doświadczeń urazowych z przeszłości pacjenta. Ich zidentyfikowanie wymaga jednak od psychiatry sięgnięcia do przeszłości chorego, co nie jest łatwe, ponieważ pacjent nie zawsze będzie świadomy takiego związku.

- Częstość halucynacji słuchowych, które są odtworzeniem słów związanych z doświadczeniem urazowym nie jest duża, ale jako psychiatrzy wiemy, że głosy są złożonym problemem psychopatologicznym. Wszystko to powoduje, że różnicowanie PTSD od schizofrenii pozostaje trudne. Możemy się w tym procesie wesprzeć np. użyciem kwestionariusza ITQ, opartego o kryteria ICD-11. Możemy też skorzystać z nieco bardziej szczegółowych narzędzi takich jak wywiad CAPS, który obecnie nie jest jednak dostępny w polskiej wersji językowej – mówi dr Radosław Tomalski.

W klasyfikacji ICD-11 wyodrębniono definicję złożonego stresu pourazowego (complex PTSD, cPTSD), którego częstość wśród pacjentów ze spektrum schizofrenii jedno z badań szacuje na nawet 40 proc.

Co w przebiegu leczenia może zmienić postawienie diagnozy PTSD u pacjenta ze schizofrenią? Prowadzonych jest coraz więcej badań na temat terapii w kontekście psychozy. Istnieje kilka metod leczenia PTSD, które rekomenduje Światowa Organizacja Zdrowia, udokumentowane badaniami potwierdzającymi skuteczność. Są to tf CBT (trauma-focused CBT) oraz EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing).

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVII Konferencji „Schizofrenia Forum”, która odbyła się 8-9 marca w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Stany wysokiego ryzyka psychozy – czy należy je rozpoznawać i leczyć?