Każdy rok dorzuca dawkę wiedzy o możliwościach leczenia schizofrenii

Liczba osób żyjących w Polsce z diagnozą spektrum schizofrenii może wynosić ok. 300 tys. To nadal populacja zagrożona społeczną i systemową stygmatyzacją, wykluczeniem, a także istotnym ryzykiem przedwczesnego zgonu.

Chorzy na schizofrenię — według różnych badań — żyją od kilku do nawet kilkunastu lat krócej niż populacja ogólna. Istotnym czynnikiem są nierozpoznawane lub późno wykrywane i mniej efektywnie leczone w tej grupie pacjentów choroby somatyczne. Jakie nowe ustalenia wniósł 2023 r. do wiedzy o schizofrenii i jej terapii?

Efekty interwencji pozafarmakologicznych

W 2023 r. na łamach „World Psychiatry”, będącego recenzowanym czasopismem Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego, opublikowano wyniki ponad 20-letniej prospektywnej analizy pacjentów zakwalifikowanych do badania OPUS.

– W obserwacji uwzględniono pacjentów po wczesnej interwencji po pierwszym epizodzie psychotycznym, a więc z diagnozą zaburzeń psychotycznych ze spektrum, a niekoniecznie jeszcze z rozpoznaniem schizofrenii. Zgodnie z opublikowanymi wynikami, nawet połowa uczestników badania osiągnęła długotrwałą remisję objawów wytwórczych, takich jak urojenia, omamy. Zidentyfikowano jednak również grupę (18 proc.) pacjentów, którzy osiągnęli jedynie częściową, choć stabilną poprawę. Wśród uczestników badania u 10,2 proc. uzyskano poprawę o zmiennym charakterze, u 11,9 proc. utrzymywały się objawy o umiarkowanym nasileniu, natomiast u 9,1 proc. — objawy o ciężkim przebiegu, nieulegające remisji, mimo podjętego leczenia. Wśród mniej więcej połowy pacjentów objętych badaniem OPUS występowały stale utrzymujące się objawy negatywne — przedstawił wyniki badania psychiatra dr n. med. Tomasz Szafrański z Wydziału Medycznego Uczelni Łazarskiego i Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego.

Jak dodaje specjalista, tematem stale budzącym duże zainteresowanie psychiatrów są wyniki projektu The Feeling Safe Programme, realizowanego przez zespół z Uniwersytetu Oksfordzkiego. W badaniu oceniano skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu przewlekłych zaburzeń psychotycznych. Wyniki wykazały niezwykle wysoką efektywność interwencji poznawczo-behawioralnych u pacjentów z opornymi na leczenie farmakologiczne urojeniami. W coraz większym stopniu przyciąga uwagę poszukiwanie innych niż farmakoterapia metod oddziaływania terapeutycznego, które pozwoliły uzyskać redukcję objawową i funkcjonalną u pacjentów ze schizofrenią.

– Publikowane ostatnio metaanalizy potwierdzają skuteczność terapii poznawczo-behawioralnych w redukcji objawów pozytywnych, ale poziom efektywności tych interwencji nie jest zbyt wysoki. Wobec objawów negatywnych tego rodzaju oddziaływania terapeutyczne w ogóle nie są skuteczne — zwraca uwagę dr Szafrański.

Próby redukcji dawek leków w postępowaniu podtrzymującym

Jak dodaje ekspert, w dyskusji o leczeniu chorych na schizofrenię co jakiś czas powraca kwestia możliwej poprawy ich funkcjonowania dzięki redukcji dawek leków lub zupełniej rezygnacji z leczenia podtrzymującego. W 2016 r. zainicjowano badanie Research into Antipsychotic Discontinuation and Reduction (RADAR), którego wyniki opublikowano w 2023 r.

– W porównaniu z leczeniem podtrzymującym stopniowe obniżanie dawek leków przeciwpsychotycznych nie prowadziło do lepszego funkcjonowania po dwóch latach. Taka strategia istotnie zwiększa ryzyko nawrotu psychozy i hospitalizacji. Badanie nie potwierdziło kontrowersyjnej hipotezy, że niektórzy chorzy na schizofrenię mogą odnieść korzyści z redukcji dawki lub zaprzestania farmakologicznego leczenia podtrzymującego. Leczenie z wykorzystaniem leków przeciwpsychotycznych pozostaje więc podstawową metodą zapobiegania nawrotom schizofrenii — mówi dr Tomasz Szafrański.

Nowoczesne leki oczekujące na rejestrację

Historia leczenia farmakologicznego schizofrenii liczy już blisko 70 lat, ale mimo to psychiatrzy od dawna czekają na nowoczesne leki przeciwpsychotyczne o nowym mechanizmie działania.

Duże zainteresowanie wzbudziła rejestracja pierwszego leku przeciwpsychotycznego, który nie działa bezpośrednio na receptory dopaminowe. Chodzi o lek Kar-XT, będący połączeniem xanomeliny z trospium. Jest to selektywny antagonista receptorów muskarynowych M1 i M4.

– W latach 90. XX wieku badano skuteczność xanomeliny w leczeniu choroby Alzheimera. Nie potwierdzono istotnego wpływu leku na funkcjonowanie poznawcze, ale zaobserwowano korzyści w zakresie redukcji objawów wytwórczych i zaburzeń zachowania. Wówczas rozpoczęto badanie skuteczności xanomeliny u chorych ze schizofrenią, które przerwano ze względu na wystąpienie nasilonych działań niepożądanych, takich jak nudności, wymioty, biegunka, pocenie się i ślinienie. Stąd powstała nowa koncepcja polegająca na połączeniu xanomeliny z trospium, obwodowym antagonistą receptorów muskarynowych, którego dołączenie do schematu terapii ma zredukować działania niepożądane. We wrześniu 2023 r. do FDA trafił wniosek o rejestrację Kar-XT w leczeniu schizofrenii u osób dorosłych — zrelacjonował dr Tomasz Szafrański.

Istotnym wyzwaniem w leczeniu chorych na schizofrenię pozostaje redukcja objawów negatywnych oraz poprawa funkcji poznawczych. W tym kontekście warto wspomnieć o innym nowym leku, który oczekuje na rejestrację.

– To roluperidon, działający antagonistycznie na receptory 5-HT2A, sigma-2, alfa-1A adrenergiczne, czyli kolejny nowy lek niewpływający bezpośrednio na receptory dopaminowe. Badanie kliniczne roluperidonu dało obiecujące wyniki w zakresie poprawy objawów negatywnych, zaburzeń poznawczych i funkcjonowania społecznego. Jednak w lutym 2024 r. FDA zdecydowała o konieczności dalszych badań nad lekiem ze względu na niewystarczającą liczbę danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo preparatów — wskazuje dr Szafrański.

Trwają poszukiwania nowych terapii poprawiających opisywane w schizofrenii od czasów Kraepelina zaburzenia funkcji poznawczych.

– Czekamy na efekty — mówi psychiatra.

Ostatni rok nie przyniósł przełomu również w zakresie poszukiwania skutecznych metod oddziaływania terapeutycznego u pacjentów ze schizofrenią lekooporną.

Kolejne zalecenia terapeutyczne

Rok 2023 przyniósł natomiast publikację nowych zaleceń dotyczących leczenia klozapiną, opartych na świeżych danych na temat minimalizacji ryzyka występowania pewnych ciężkich zdarzeń niepożądanych, takich jak zapalenie mięśnia serca lub zapalenie płuc. W zaleceniach wskazano m.in. na znaczenie pochodzenia etnicznego jako czynnika związanego z szybkością metabolizmu klozapiny.

– Ciężkie zdarzenia niepożądane mogą wystąpić szczególnie na początku włączania klozapiny. W nowych rekomendacjach podkreślono, że poza kontrolą morfologii krwi wskazane jest oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) oraz troponiny przynajmniej przez pierwsze cztery tygodnie leczenia. W trakcie ustalania dawki docelowej przydatne będzie również oznaczenie stężenia klozapiny w surowicy — wyjaśnia dr Tomasz Szafrański.

Ponadto w styczniu 2024 r. w „American Journal of Psychiatry” opublikowano aktualne zalecenia dotyczące postępowania w celu redukcji ryzyka powikłań metabolicznych u pacjentów psychiatrycznych. Jest to istotne z punktu widzenia terapii schizofrenii, ponieważ skuteczne leki stosowane w tej chorobie, takie jak klozapina czy olanzapina, wiążą się z ryzykiem przyrostu masy ciała.

– W przypadku przyrostu masy ciała u pacjenta w trakcie leczenia przeciwpsychotycznego należy rozważyć zmianę leku na obarczony niższym ryzykiem powikłań metabolicznych lub w ramach postępowania I rzutu włączyć do schematu leczenia metforminę już na wczesnym etapie. Jako postępowanie II rzutu zaleca się analogi GLP-1. Leki z tej grupy będą opcją pierwszego wyboru w przypadku pacjentów z jednoczesnym rozpoznaniem cukrzycy typu 2 lub niealkoholowego stłuszczenia wątroby — mówi dr Tomasz Szafrański.

Psychiatra przekazał także dobrą informację dla pacjentów ze schizofrenią w Polsce, mianowicie objęcia refundacją leku przeciwpsychotycznego — brekspiprazolu.

– To przedstawiciel częściowych agonistów receptorów dopaminowych, który został wprowadzony do leczenia schizofrenii w 2015 r. W tym roku mamy również nadzieję na rozszerzenie refundacji terapii niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji na całe spektrum zaburzeń z kręgu schizofrenii — podkreślił dr Szafrański.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXVII Konferencji „Schizofrenia Forum”, która odbyła się 8-9 marca.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Stany wysokiego ryzyka psychozy – czy należy je rozpoznawać i leczyć?