Rak prostaty - bliżej przełomu w profilaktyce najczęstszego męskiego nowotworu

Rak prostaty to obecnie najczęściej występujący nowotwór u mężczyzn. W Unii Europejskiej odnotowuje się rocznie 355 tys. przypadków nowych zachorowań i blisko 70 tys. zgonów z jego powodu. W Polsce raka stercza rozpoznaje się u ponad 18 tys. mężczyzn - stanowi więc 19,6 proc. wszystkich nowotworów. Jest też drugą przyczyną zgonów z powodu nowotworów wśród mężczyzn w naszym kraju – co roku umiera ok. 5,6 tys. chorych na raka gruczołu krokowego.

– W związku z powyższym rak prostaty stanowi ogromny problemem demograficzny i społeczny oraz finansowy. Jest również obciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej. To problem nie tylko Europy, lecz całego świata i musimy znaleźć jego skuteczne rozwiązanie – wskazuje dr n. med. Krzysztof Tupikowski, FEBU, kierownik Centrum Nowotworów Urologicznych Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak prostaty stanowi ponad 20 proc. wszystkich nowotworów w Polsce

Nie każdy pacjent z rakiem prostaty musi być leczony

Ekspert wyjaśnia, że w przypadku raka gruczołu krokowego strategia postępowania zależy od stopnia ryzyka - niskiego, pośredniego lub wysokiego. Innego podejścia wymaga także nowotwór w zaawansowanym regionalnie lub uogólnionym stadium rozwoju.

– U pacjentów z rakiem stercza niskiego ryzyka wyróżnia się dwie strategie postępowania. Pierwsza to aktywny nadzór pacjenta - obserwacja, czy nowotwór, który został wykryty, nie postępuje. Druga strategia zakłada aktywne leczenie, które obejmuje albo ewentualne wykonanie prostatektomii radykalnej, a więc chirurgiczne usunięcie gruczołu krokowego wraz z nowotworem, albo radykalną radioterapię, czyli napromienianie gruczołu krokowego, które powoduje zniszczenie nowotworu. Dostępne są również inne metody, ale są one rzadziej stosowane – wyjaśnia ekspert.

Dr Krzysztof Tupikowski zwraca przy tym uwagę, że bardzo trudno odróżnić grupę mężczyzn z rakiem stercza niskiego ryzyka, którzy mogą być tylko obserwowani, od grupy, która powinna być leczona. – To problem, który wymaga nowego podejścia – zaznacza.

– Z kolei rak stercza pośredniego i wysokiego ryzyka nadal jest nowotworem ograniczonym do narządu, jednak wiadomo, że będzie on postępował, dlatego konieczne jest podjęcie leczenia. W tym przypadku można zastosować wcześniej wspominane radykalne metody leczenia – wyjaśnia.

– Natomiast u pacjentów z nowotworem w wysokich stadiach zaawansowania – kontynuuje – najczęściej stosuje się hormonoterapię, często w skojarzeniu z chemioterapią i ewentualnie innymi metodami leczenia - w zależności od indywidualnej sytuacji każdego pacjenta, m.in. objawów towarzyszących.

Skrining raka gruczołu krokowego – długa historia badania PSA

Jednym z podstawowych badań stosowanych w celu wykrywania i monitorowania przebiegu raka prostaty jest ocena stężenia we krwi poziomu PSA, czyli swoistego antygenu gruczołu krokowego (ang. prostatic specific antygen).

– Test PSA jako badanie przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka stercza na świecie zaczął być stosowany na początku lat 90. XX w. i w kolejnych latach zaobserwowano wzrost liczby przypadków tego nowotworu. W związku z tym, że mężczyźni w określonym przedziale wiekowym byli masowo badani, zauważono spadek śmiertelności z powodu tego nowotworu. Jednak na przestrzeni kilkunastu lat okazało się, że bardzo wielu przebadanych w ten sposób mężczyzn, u których wykryto raka prostaty, było leczonych niepotrzebnie - tzn. zachorowali oni na tzw. raka prostaty niskiego ryzyka, który może być po prostu obserwowany. Nie trzeba od razu kwalifikować pacjenta do leczenia. Dzięki temu można oszczędzić mu wszystkich powikłań związanych z zabiegiem chirurgicznym czy radioterapią, np. nietrzymania moczu czy zaburzeń erekcji. Uznano, że w przypadku skriningu opartego tylko na ocenie stężenia PSA ryzyko „przediagnozowania” i „przeleczenia” raka prostaty przewyższa korzyści w postaci niewielkiego spadku śmiertelności z powodu tego nowotworu. Dlatego w Stanach Zjednoczonych de facto zakazano skriningu raka stercza opartego na teście PSA, natomiast w Europie nie tyle zakazano, co nie prowadzono kohort skriningowych, poza kilkoma kohortami eksperymentalnymi w kilku krajach Europy – wyjaśnia dr Krzysztof Tupikowski.

W związku z tym, że na świecie praktycznie zaprzestano prowadzenia badań przesiewowych, zaczęto obserwować powolny wzrost liczby mężczyzn z rakiem stercza w zaawansowanym stadium rozwoju - zarówno miejscowym, jak i rozsianym.

– Można się spodziewać, że pójdzie za tym wzrost śmiertelności z powodu tego nowotworu. Dlatego Komisja Europejska we wrześniu 2022 r. wydała w swoim oświadczeniu nakaz wprowadzenia skriningu raka prostaty, zaznaczając przy tym jedynie, że nie może on być masowy i oparty na samym badaniu PSA - musi być bardziej zaawansowany – mówi ekspert.

Swego rodzaju odpowiedzią na wezwanie Komisji Europejskiej jest projekt PRAISE-U (PRostate Cancer Awerness and Initiative for Screening in European Union). Jego celem jest zaprojektowanie algorytmu wczesnego wykrywania raka prostaty w badaniach przesiewowych, by zmniejszyć śmiertelność z powodu tego nowotworu i jednocześnie ograniczyć nadwykrywalność choroby, która nie wymaga leczenia.

– Algorytm ma być oparty nie tylko na badaniu poziomu PSA, lecz także na ocenie ryzyka progresji nowotworu - na podstawie wywiadu i innych czynników - jak również na wynikach badania wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego prostaty i - jeśli będą do tego wskazania - biopsji fuzyjnej gruczołu krokowego – wyjaśnia ekspert, podkreślając, że specjaliści posługują się przy tym najnowszymi metodami diagnostycznymi.

– Oczywiście nie można teraz przewidzieć, czy opracowany przez nas algorytm postępowania będzie najlepszy do prowadzenia skriningu. Jednak biorąc pod uwagę, że ma on pozwolić na rozpoznanie maksymalnej liczby nowotworów prostaty istotnych klinicznie, które trzeba leczyć, i jednocześnie na wykrycie jak najmniejszej liczby nowotworów niskiego ryzyka, które wymagają jedynie obserwacji, to wydaje się, że będzie to właściwa ścieżka postępowania – przekonuje dr Krzysztof Tupikowski.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przesiewowe badanie poziomu PSA redukuje ryzyko zgonu z powodu raka prostaty

Trzy etapy programu PRAISE-U

W projekcie finansowanym przez Komisję Europejską bierze udział 25 instytucji z 12 krajów Wspólnoty. Dolnośląskie Centrum Onkologii Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu będzie jedynym w Polsce i największym w Europie centrum pilotażowym w zakresie raka stercza. Placówka, we współpracy z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego Państwowym Zakładem Higieny, w ciągu roku zrekrutuje ok. 3500 mężczyzn pochodzących z Dolnego Śląska, by włączyć ich do eksperymentalnego programu badań przesiewowych. Na ten cel szpital otrzymał finansowanie w wysokości prawie 1 mln euro - to największe dofinansowanie w projekcie (całkowity jego koszt to ok. 10 mln euro).

– Program PRAISE-U jest podzielony na kilka etapów. Pierwszy z nich to etap przygotowawczy, na którym obecnie jesteśmy. Naszym zadaniem jest stworzenie od podstaw całej infrastruktury związanej z przeprowadzeniem programu - procedur związanych z zapraszaniem mężczyzn do udziału w programie, wykonywaniem badań, sposobem gromadzenia danych itd. – wyjaśnia dr Krzysztof Tupikowski.

– Drugi etap ma się rozpocząć na przełomie kwietnia i maja 2024 r., kiedy odbędzie się rekrutacja mężczyzn do programu. Będą oni zapraszani listownie lub też innymi kanałami, np. poprzez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, w celu wykonania badania poziomu PSA, a także przeprowadzenia wywiadu oceniającego ryzyko wystąpienia raka gruczołu krokowego. Do programu kwalifikują się mężczyźni w wieku 50-69 lat, którzy nigdy nie chorowali na ten nowotwór – przedstawił kryteria ekspert.

– Trzecie etap – kontynuuje – ma na celu podsumowanie wyników, zebranie i opracowanie wszystkich danych statystycznych, aby można było odpowiedzieć na pytanie, czy rzeczywiście testowany algorytm spełnił pokładane w nim nadzieje. Jeśli odpowiedź okaże się twierdząca, to wydaje się, że Komisja Europejska przyjmie model postępowania i zarekomenduje jego stosowanie w całej Unii Europejskiej, oczywiście uwzględniając specyfiki każdego kraju członkowskiego.

Wspomniane trzy etapy są takie same dla każdego ośrodka pilotażowego, które znajdują się w trzech krajach – poza Polską, która zajmuje w projekcie kluczowe miejsce, ponieważ jest największym pilotem badań, jest to Hiszpania, Litwa i Irlandia. Mają one w sumie zrekrutować do programu 10 tys. mężczyzn.

– Natomiast inne organizacje zajmują się analizą danych, przygotowaniem merytorycznym, pomocą ośrodkom pilotażowym. Konsorcjum 25 organizacji ma za zadanie „spojrzeć” na skrining raka prostaty z różnych punktów widzenia. Inny punkt widzenia mają organizacje pacjenckie typu Movember czy Europa Uomo, a inny organizacje naukowe, takie jak np. Europejskie Towarzystwo Urologiczne, a jeszcze inne ośrodki pilotażowe. Aby stworzyć jeden spójny program, który będzie zoptymalizowany pod względem ekonomicznym, społecznym i finansowym, a także akceptowalny zarówno przez ustawodawców, jak i przez organizacje pacjenckie, medyków czy towarzystwa naukowe, wymagane jest podejście z wielu różnych stron – wyjaśnia dr Krzysztof Tupikowski.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Męskie nowotwory - jak je wcześnie wykryć, by zwiększyć szansę na całkowite wyleczenie?

Wyzwania związane z wprowadzeniem zorganizowanego skriningu raka prostaty w Polsce

Dr Krzysztof Tupikowski zwraca uwagę, że w Polsce jak dotąd nie był realizowany zorganizowany program badań przesiewowych w kierunku raka prostaty.

– Nie mamy więc skąd czerpać wzorców przy tworzeniu programu PRAISE-U. Co prawda posiłkujemy się doświadczeniami z krajów skandynawskich, gdzie takie programy skriningowe były i są prowadzone. Są to programy lokalne, testujące różnego rodzaju modele skriningowe, niektóre z nich bardzo zaawansowane naukowo, prowadzone od wielu lat. W związku z czym jesteśmy w stanie korzystać przynajmniej z części tych doświadczeń. Natomiast Polska ma pewne specyficzności, które musimy uwzględnić i przystosować, tworząc program – mówi dr Krzysztof Tupikowski.

– Obecnie jedyny program w Polsce, w ramach którego mężczyźni od określonego wieku są badani w kierunku raka prostaty, to program Profilaktyka 40 Plus. Jednak jego założenia – dotyczące nowotworu gruczołu krokowego – nie są doskonałe. Nie wszyscy mężczyźni, którzy mogą wykonać badanie poziomu PSA w ramach tego programu, powinni być mu poddawani – wyjaśnia.

– Można powiedzieć – kontynuuje – że PRAISE-U jest swego rodzaju pilotażowym programem skriningu raka prostaty w Polsce. Stworzymy podwaliny systemu skriningowego na przyszłość, który będzie można wdrożyć w całym kraju, a także w Unii Europejskiej.

Jednocześnie ekspert przypomina, że testowany algorytm wpisuje się w założenia Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020-2030, która zakłada wprowadzenie do końca 2024 r. nowych metod badań przesiewowych, w szczególności w kierunku wczesnego wykrycia nowotworu gruczołu krokowego.

– Jednak przed ich wdrożeniem będziemy musieli zmierzyć się z wieloma wyzwaniami. Na pewno będziemy starali się współpracować z Ministerstwem Zdrowia oraz z Narodowym Funduszem Zdrowia, aby wypracować taki modelowy ośrodek prowadzący skrining raka prostaty, którego doświadczenie będzie można wykorzystać w innych miejscach w naszym kraju - mówi ekspert.

– Nasze Centrum Onkologii zostało wybrane do programu jako jedyne w Polsce i jedno z niewielu w Europie z tego względu, że mamy już doświadczenie w realizacji europejskich programów zdrowotnych i są to dobre doświadczenia. Staliśmy się więc naturalnym partnerem dla Komisji Europejskiej w prowadzeniu tego typu badań. Jesteśmy bardzo otwarci na współpracę, ponieważ jest to program dla nas, dla Europejczyków, który ma pomóc nie tylko mężczyznom, ale także ich bliskim i całemu społeczeństwu w zmniejszeniu problemu, jakim jest rak gruczołu krokowego – podsumowuje dr Krzysztof Tupikowski.