Rewaskularyzacja wieńcowa

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Europejskie Towarzystwo Kardiochirurgii ogłosiły nowe wytyczne dotyczące rewaskularyzacji wieńcowej. Fakt, iż pomimo wielu miesięcy konsultacji (pierwotna wersja wytycznych dotarła do nas na początku roku), w czasie których próbowaliśmy bronić naszych pozycji, niewiele uzyskaliśmy, wywołał spore emocje. Wielu z nas w Sztokholmie, gdzie oficjalnie ogłoszono te wytyczne, nie kryło swojego wzburzenia. Uznaliśmy, iż rola kardiochirurgii urosła ponad miarę poprzez preferencję jej metod dla sporej części chorych, których leczyliśmy do tej pory z dobrymi wynikami. Szczególnie tych ze zwężeniem proksymalnego segmentu tętnicy przedniej zstępującej oraz wielonaczyniową chorobą wieńcową. Nie ma co ukrywać, iż gremialnie uznawaliśmy w tamtym okresie, że wytyczne te są bardzo tendencyjne, a do tego oparte na starych badaniach (m.in. z lat 80. i 90.!).

Z perspektywy dwóch miesięcy widzę, że sami sobie jesteśmy w jakimś sensie winni. Tzw. przewaga zabiegów kardiochirurgicznych nad przezskórnymi wynika ze statystycznej siły badań randomizowanych, jakimi dysponują kardiochirurdzy. Myśmy tę kwestię zaniedbali, zachłystując się burzliwym rozwojem kardiologii interwencyjnej. Sprzyjały temu dobre wyniki naszych badań, nacisk pacjentów na jak najmniej traumatyzujące zabiegi rewaskularyzacyjne oraz pogoń za zyskiem firm wytwarzających coraz efektywniejsze narzędzia do angioplastyki wieńcowej (głównie stenty). To wszystko sprawiło, że skoncentrowaliśmy się głównie na porównywaniu jednych stentów z drugimi, a nie na efektach samych zabiegów. I chociaż w ostatnim okresie ten element poprawił się (m.in. opublikowanie wyników badania SYNTAX), to i tak dysponujemy dziś dużo mniejszą liczbą argumentów przemawiających na korzyść stosowanych przez nas metod, zwłaszcza w aspekcie efektów odległych. A uczciwie trzeba przyznać, że w niektórych przypadkach zabiegi z zakresu kardiologii interwencyjnej muszą być powtarzane, co wiąże się z traumatyzowaniem dostępu do układu naczyniowego, możliwością powikłań wynikającą z nadmiernej radiacji czy ze stosowania środków kontrastujących.

Po dokładnej lekturze nowych zaleceń okazuje się, że nie musimy się tak strasznie niepokoić. Muszę nawet przyznać, że autorom wytycznych należy zwrócić honor. To co mnie uspokaja, to fakt, że o przebiegu leczenia danego chorego będzie teraz decydować zespół fachowców, który wspólnie rozpatrzy dostępne metody w każdym indywidualnym przypadku. W jego skład powinien wchodzić: kardiolog zachowawczy, który przedstawia wyniki badań i sytuację od strony klinicznej, kardiolog interwencyjny, który analizuje sytuację anatomiczną i fizyczne możliwości wykonania zabiegu, oraz kardiochirurg, który przedstawia sytuację od strony swoich metod. Efektem takiej debaty powinien być tzw. konsensus w sprawie wybranej formy leczenia. Jednak decydujący głos ma pacjent, ponieważ te wytyczne mocno stawiają na jego prawa. Jeśli tylko to możliwe, nie powinno się dopuszczać do sytuacji, by chory podejmował decyzję, kiedy leży na stole operacyjnym lub pod presją czasu. Dotychczas była w tej kwestii dowolność, której sprzyjała chęć skrócenia choremu drogi do skutecznej rewaskularyzacji.
Taka postawa daje lekarzowi ochronę na wypadek sprawy w sądzie (np. w wyniku powikłań zabiegu). To siła tych wytycznych i element, do którego dotychczas nie przywiązywaliśmy zbyt dużej wagi. A jak wynika ze statystyk, takie sprawy będą się zdarzały coraz częściej.

Główną korzyścią nowych zaleceń jest to, że opierają się one na obiektywnych podstawach. Kardiolodzy interwencyjni mają Syntax score – skalę uwzględniającą charakterystykę angiograficzną chorego, a kardiochirurdzy skalę Euroscore, która wyznacza granice bezpieczeństwa zabiegów rewaskularyzacji chirurgicznej. Pierwsza z nich określa bardzo konkretnie granice punktowe, kiedy lepsza jest przezskórna rewaskularyzacja, a kiedy przewagę mają metody kardiochirurgiczne. Wcześniej postępowaliśmy intuicyjnie, opierając się na wynikach badań, nawzajem przekonywaliśmy się, kto zrobi to lepiej. Dzisiaj możemy opierać się na konkretach. To służy zarówno bezpieczeństwu pacjentów, jak i lekarzy wykonujących zabiegi.