Zaburzenie mechanizmów metabolizmu glukozy w populacji starszych pacjentów występuje bardzo często. Średnio co druga osoba ma różnego stopnia odchylenia od prawidłowych wartości glikemii. Mniej więcej połowa z nich ma tzw. stan przedcukrzycowy (pre diabetes), a około 25 proc. całej tej populacji ma już cukrzycę, z tego mniej więcej co trzecia osoba nie wie, że jest chora i wyniku tego nie jest oczywiście leczona.

 Jakie są trudności w diagnozowaniu cukrzycy u osób starszych?

Trzeba przypomnieć, że cukrzyca typu 2 przez długi okres nie daje objawów i dotyczy to również pacjentów starszych. Dlatego co najmniej raz w roku należy u nich w celu weryfikacji zbadać stężenie glukozy we krwi, aby sprawdzić, czy nie występuje u nich cukrzyca. Dodatkowym utrudnieniem jest to, że nawet jeśli objawy cukrzycy występują u osób starszych, to mają one nieco odmienny obraz kliniczny. Można powiedzieć, że trochę się gubią w pewnych cechach związanych z procesami starzenia, przybierają różne maski w wyniku schorzeń towarzyszących. To mogą być takie objawy, jak osłabienie pamięci, złe samopoczucie, nasilenie objawów dementywnych, poliuria, ale bez polidypsji, czyli chory oddaje dużo moczu, ale nie ma dużego pragnienia, zaburzenia snu, zmęczenie, nietrzymanie moczu, zaburzenia widzenia, nawracające infekcje, trudne gojenie się ran. Podsumowując, ten obraz kliniczny może przybierać różny charakter, w tym taki, że ustalenie właściwej diagnozy nie jest proste.

 Czy u starszych osób może rozwinąć się również cukrzyca typu 1?

Cukrzyca typu 1 może się rozwinąć u osób w każdym wieku. Przypominam sobie z mojej praktyki lekarskiej, że najstarsza pacjentka, u której bez wątpienia rozwinęła się cukrzyca typu 1, miała powyżej 70 lat. Wbrew upowszechnionemu społecznie obrazowi, cukrzyca typu 1 nie jest tylko chorobą dzieci i młodzieży. Może być bowiem rozpoznana w każdym wieku, a ponadto dzieci i młodzież dorastają, stąd większość populacji z cukrzycą typu 1 to ludzie dorośli, w tym również osoby starsze.

Dodatkowo cukrzyca typu 1 również u osób starszych może przybierać nieco odmienne formy kliniczne, np. utajonej autoimmunologicznej cukrzycy dorosłych (latent autoimmune diabetes of adults, LADA). Ona ma mniejszą dynamikę, często przypomina cukrzycę typu 2, a narastanie hiperglikemi jest stopniowe. Przez pewien okres, jeśli nie jest właściwie zdiagnozowana, chorzy bywają leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, które przez jakiś czas mogą pomagać utrzymać wyrównanie metaboliczne, co nie zmienia faktu, że właściwą metodą leczenia z wyboru jest podawanie insuliny. W diagnostyce różnicowej u osób starszych należy zatem brać pod uwagę cukrzycę typu 1, w tym jej postać utajoną, o mniejszej dynamice.

 Na co należy zwrócić uwagę planując leczenie u osoby w starszym wieku?

Ustalając cele terapeutyczne, do których dążymy lecząc osoby starsze chore na cukrzycę, trzeba absolutnie brać pod uwagę oczekiwaną długość przeżycia i schorzenia towarzyszące. Generalnie cele, które sobie stawiamy w leczeniu osób starszych, są bardziej liberalne niż u osób młodszych, większy też nacisk kładziemy na jakość życia. Powiedziałbym, że równowaga między agresywnym dążeniem do uzyskania celów terapeutycznych a jakością życia, wygodą dnia codziennego jest niewątpliwie przesunięta w tę drugą stronę.

 Czyli inaczej leczy się osobę starszą niż osobę z takim samym typem cukrzycy, ale młodszą?

W takich przypadkach leczenie wygląda inaczej, ponieważ po pierwsze dąży się do nieco innych celów terapeutycznych. Na przykład standardowym celem terapeutycznym w cukrzycy jest osiągnięcie wartości hemoglobiny glikowanej równej 7%, ale u osób starszych definiujemy go na poziomie 8%, szczególnie jeśli występują poważne schorzenia towarzyszące lub stan biologiczny organizmu jest zły.

Druga różnica dotyczy środków, po które sięgamy. Na przykład metforminy, która jest podstawą leczenia w cukrzycy typu 2 u osób starszych, często nie można zastosować z powodu przeciwwskazań, głównie upośledzonej funkcji nerek, ale też niewydolności krążenia, niewydolności oddechowej. Często nie możemy podać metforminy w pełnej dawce.

Ponadto bardzo boimy się niedocukrzeń u pacjentów starszych, bo mogą one prowadzić do jeszcze bardziej dramatycznych konsekwencji niż u osób młodszych. Upadek może doprowadzić do złamań kości, może być także przyczyną zgonu. Dlatego trzeba brać pod uwagę możliwość zastosowania nowszych klas leków, które nie powodują niedocukrzeń, np. leków inkretynowych. Nie wyklucza to zastosowania także starszych grup leków, np. pochodnych sulfynolomocznika, byle ich dawka była dobrze dobrana.

 Czy wiek jest przeciwwskazaniem do intensywnej insulinoterapii?

Nie uogólniałbym tego. Mamy wśród swoich pacjentów osoby powyżej 70. roku życia, aktywne, które radzą sobie bardzo dobrze z intensywną insulinoterapią. Wszystko zależy od tego, na jaką współpracę ze strony pacjenta możemy liczyć, jakie ma on schorzenia towarzyszące i na ile zmieniłaby się jakość życia chorego. Nie jest tak, że intensywna insulinoterapia u wszystkich tę jakość pogarsza. Są osoby, które z taką terapią czują się znakomicie, a dla innych wielokrotne iniekcje są kłopotem, żeby nie powiedzieć utrapieniem.

 Jeśli lekarz wyczuje, że pacjent nie podejmie współpracy, to czy będzie lepiej zrezygnować z takiej terapii?

Tak, lepiej zrezygnować i szukać kompromisu, który doprowadzi do wyboru mniej intensywnej terapii. Zrealizuje się mniej ambitne cele terapeutyczne, ale takie, które są realne, a jednocześnie bezpieczne do osiągnięcia u osób starszych. Taki kompromis ma obejmować model terapii, która stawia sobie rozsądne cele terapeutyczne i nie pogarsza jakości życia pacjenta. To wszystko wymaga właściwego podejścia, zrozumienia osób starszych. Tworzenie poczucia winy u starszej osoby, która nie jest w stanie zmienić swoich nawyków, nie jest słuszną postawą. Czyli rozsądnie zdefiniujmy cel terapeutyczny.

 W terapii cukrzycy ważne są także zalecenia dietetyczne i zwiększenie aktywności fizycznej. Jeżeli lekarz wie, że pacjent nie jest w stanie zmienić swoich nawyków żywieniowych, to powinien dostosowywać leczenie do stylu życia pacjenta?

U leczeniu osób starszych częściej idziemy na kompromis. W tej grupie wiekowej mamy do czynienia z utrwalonymi nawykami żywieniowymi, które czynią próby modyfikacji diety dużo trudniejszymi. Przy tym dołączają się dodatkowe problemy, takie jak anoreksja, niedożywienie, utrata masy ciała, konieczność suplementacji witamin. Dieta u osób starszych ma swoją specyfikę. Trzeba sobie zadać pytanie, czy warto próbować.

Trzeba też zauważyć, że często leczenie chorych na cukrzycę odbywa się w domach opieki i innych ośrodkach. Personel takiej placówki powinien także mieć świadomość, że do starszych chorych na cukrzycę podchodzimy trochę inaczej. W każdym przypadku najważniejsze jest uwzględnienie potrzeb i jakości życia pacjenta.