Suplementacja kwasu foliowego w ciąży — co trzeba wiedzieć?

Czym jest kwas foliowy i jaką odgrywa rolę w organizmie?

Przede wszystkim należy wyjaśnić różnicę między kwasem foliowym a folianami. Te ostatnie są grupą związków zaliczanych do witamin z grupy B (B9). Wszystkie składają się z kwasu pteroinowego połączonego z cząsteczką (jedną lub kilkoma) kwasu L-glutaminowego. Koenzymatyczną formą witaminy B9 jest tetrahydrofolian (tetrahydrofuran — THF), występujący w kilku zredukowanych postaciach (metylo-THF, hydroksymetylo-THF, formylo-THF i formimino-THF). Wszystkie powyższe związki, będąc nośnikami grup jednowęglowych, biorą udział w wielu procesach metabolicznych. Organizm ludzki nie potrafi wytwarzać folianów, dlatego niezbędne jest ich dostarczenie z pożywieniem.

Z kolei kwas foliowy (kwas pteroilomonoglutaminowy) to najbardziej utleniony, stały związek folianów spożywanych z dietą, składnik suplementów witaminowych oraz składnik stosowany do wzbogacania żywności. Kwas foliowy nie występuje naturalnie w żywności i jest otrzymywany wyłącznie syntetycznie.

Foliany pełnią liczne i ważne funkcje w organizmie: uczestniczą w metabolizmie aminokwasów, w procesach syntezy kwasów nukleinowych (DNA i RNA) czy w przekształcaniu homocysteiny — która ma działanie prozakrzepowe — w metioninę. Niedobór folianów zaburza ten proces, co może doprowadzić do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Foliany temu zapobiegają.

Są one też niezbędne do prawidłowego funkcjonowania układu krwiotwórczego (dowiedziono, że dieta uboga w kwas foliowy jest przyczyną niedokrwistości) oraz rozwoju wszystkich komórek ustroju. Wśród ich innych funkcji wymienia się prewencję chorób neurodegeneracyjnych i nowotworowych, choć w tym ostatnim przypadku wyniki badań nie są jednoznaczne. Z jednych wynika, że niedobór kwasu foliowego może przyczynić się do rozwoju niektórych nowotworów, z kolei inne prace donoszą, że nadmiar tego składnika może przyczynić się do przyspieszenia proliferacji komórek nowotworowych.

Czy jest grupa osób, u których istnieje zwiększone zapotrzebowanie na kwas foliowy?

Kwas foliowy warunkuje także prawidłowy rozwój i podział komórek, co jest szczególnie istotne w okresie intensywnego wzrastania, czyli w życiu płodowym i niemowlęcym. Stąd zwiększone zapotrzebowanie na ten związek istnieje w okresie ciąży i laktacji.

Czym grozi niedobór kwasu foliowego w czasie ciąży — zarówno u rozwijającego się płodu, jak i u ciężarnej?

U kobiety w ciąży niedobór kwasu foliowego może doprowadzić do rozwoju anemii megaloblastycznej, a nawet do poronienia. Z kolei u płodu niedobór tego składnika może skutkować różnego rodzaju wadami wrodzonymi, które najczęściej dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Kwas foliowy jest bowiem niezbędny do zamknięcia cewy nerwowej, z której rozwija się potem układ nerwowy. Najlepiej poznaną funkcją kwasu foliowego jest zapobieganie powstawaniu wad cewy nerwowej i powikłań ciąży.

Kiedy należy rozpocząć i zakończyć suplementację kwasem foliowym i w jakich dawkach powinna go przyjmować kobieta planująca ciążę lub już spodziewająca się dziecka?

Dawniej zalecano, aby przyjmować kwas foliowy 12 tygodni przed planowaną ciążą, ale według najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) dotyczących suplementacji u kobiet ciężarnych z 2020 r.*, wszystkie kobiety w wieku prokreacyjnym powinny przyjmować kwas foliowy w dawce 0,4 mg na dobę w postaci suplementów, jako uzupełnienie naturalnej, bogatej w foliany diety. Zapotrzebowanie pokarmowe na foliany wynosi u kobiety niebędącej w ciąży 400 mcg/dobę, w ciąży — 600 mcg/dobę, a w okresie laktacji — 500 mcg/dobę.

W I trymestrze, czyli do 12. tygodnia ciąży, zaleca się stosowanie kwasu foliowego w dawce od 0,4 do 0,8 mg na dobę. W II i III trymestrze ciąży i w okresie karmienia dawka ta zwiększa się do 0,6-0,8 mg na dobę. To zalecenia dla kobiet bez dodatkowych czynników ryzyka.

Jakie są wytyczne dotyczące dawkowania kwasu foliowego w przypadku istnienia dodatkowych czynników ryzyka i co do nich się zalicza?

Kobiety z dodatnim wywiadem w kierunku wad cewy nerwowej w poprzedniej ciąży powinny stosować maksymalną możliwą dawkę kwasu foliowego: 4 mg w ściśle określonym czasie — co najmniej 4 tygodnie przed planową ciążą, a potem przez pierwsze 12 tygodni ciąży. Następnie dawkę tę należy zmniejszyć do tej, którą zaleca się w populacji ogólnej, czyli do 0,4 mg (400 mcg). Na podstawie randomizowanych badań ustalono, że dzienne zapotrzebowanie na foliany, pozwalające na utrzymanie ich prawidłowego stężenia we krwi wynosi 400 mcg, z czego 250 mcg powinno pochodzić z pożywienia (naturalne foliany), a 150 mcg należy przyjmować w postaci kwasu foliowego.

Wyróżnia się również grupę kobiet podwyższonego ryzyka niedoboru folianów i wad cewy nerwowej, tj. chorujących na cukrzycę, przyjmujących w okresie poprzedzającym ciążę lub w jej trakcie leki zaburzające metabolizm kwasu foliowego (metotreksat, cholestyraminę, metforminę, sulfasalazynę) i stosujące — obecnie lub w przeszłości — używki. Do tej grupy zalicza się także kobiety z niewydolnością nerek i wątroby, otyłe — z BMI powyżej 30 kg/m2, jak również te po operacjach bariatrycznych i z chorobami przewodu pokarmowego, które mogą powodować zaburzenia wchłaniania kwasu foliowego (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa). W tych przypadkach PTGiP zaleca stosowanie kwasu foliowego (i/lub aktywnych folianów) w ilości 0,8 mg/dobę co najmniej 3 miesiące przed planowaną ciążą, w okresie ciąży i laktacji.

Dawniej do grupy podwyższonego ryzyka zaliczano także kobiety z mutacją genu MTHFR, która może skutkować obniżoną aktywnością enzymów metabolizujących kwas foliowy. Szacuje się, że z tego powodu aż 50 proc. kobiet ma problemy z przyswajaniem kwasu foliowego. Uznano jednak, że nie ma wystarczających dowodów na to, iż w przypadku tych kobiet, gdy zajdą w ciążę, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju wad cewy nerwowej u płodu. Nie ma więc również wskazań w tych przypadkach do stosowania podwyższonej dawki kwasu foliowego ani jego aktywnej formy.

Czy kwas foliowy można przedawkować, a jeśli tak, to jakie mogą być tego konsekwencje u ciężarnej?

Witaminy z grupy B rozpuszczają się w wodzie i ich nadmiar jest wydalany wraz z moczem, dlatego nie można ich przedawkować. Jeśli jednak kwas foliowy w nadmiernych dawkach jest stosowany przewlekle, może mieć negatywne działanie. U kobiet będących we wczesnej ciąży może zwiększać ryzyko uszkodzenia płodu. Są również badania wskazujące, że zbyt duże dawki kwasu foliowego (4 mg/dobę), stosowane przez dłuższy czas w okresie ciąży, mogą później skutkować autyzmem lub insulinoopornością u dzieci. Nadmiar kwasu foliowego może też maskować obniżone stężenie witaminy B12.

W Polsce były podejmowane działania, aby — podobnie jak w USA — dodawać kwas foliowy do mąki. Tak się jednak nie stało, a przeważył argument, że produkty na bazie takiej mąki będą spożywać także osoby zdrowe, u których może w ten sposób dojść do nadmiaru kwasu foliowego w organizmie. Niemniej w świetle aktualnej wiedzy najlepszym rozwiązaniem mającym na celu prewencję wad cewy nerwowej, co podkreśla w swoich rekomendacjach PTGiP*, wydaje się obowiązkowa fortyfikacja żywności kwasem foliowym.

Mówiąc o kobietach z grupy podwyższonego ryzyka niedoboru folianów, wspomniała pani o chorobach i lekach, które mogą zaburzać wchłanianie tych związków. Jakie inne czynniki mogą się do tego przyczynić?

To także palenie papierosów, picie alkoholu, stosowanie antykoncepcji hormonalnej. Poza tym znaczenie ma również obróbka produktów, które zawierają foliany. Najgorzej działają na nie: podwyższona temperatura, promieniowanie słoneczne, kwaśne pH, gotowanie w dużej ilości wody. Straty folianów z żywności sięgają często 90 proc., np. podczas gotowania. Nawet dłuższe przechowywanie warzyw, powyżej 3 dni w temperaturze pokojowej wiążą się ze stratą folianów rzędu 70 proc. Stopień ich wykorzystania z diety wynosi od 20 do 80 proc. Należy przy tym zaznaczyć, że syntetyczny kwas foliowy, a więc ten w postaci suplementów, wchłania się bardzo dobrze, niemalże w 100 proc. Warto przy okazji dodać, że wchłanianie folianów ułatwiają inne witaminy z grupy B.

Czy są badania pozwalające określić stężenie kwasu foliowego w organizmie i ewentualnie wskazać na jego niedobory?

Można wykonać badanie krwi, ale nie jest ono miarodajne, ponieważ zjedzenie posiłku bogatego w foliany może przejściowo znormalizować jego stężenie w surowicy. W związku z tym nie odzwierciedla wysycenia organizmu kwasem foliowym. Bardziej wiarygodne może być oznaczenie stężenia kwasu foliowego w erytrocytach, ale takie badanie jest mniej popularne.

Pośrednim markerem odpowiedniego stężenia kwasu foliowego jest homocysteina. Istnieje odwrotna korelacja między stężeniem tych dwóch związków, tzn. podwyższone stężenie homocysteiny występuje zwykle przy niedoborze kwasu foliowego. Często podwyższone stężenie homocysteiny obserwuje się u osób stosujących dietę wegańską. Wynika to ze źle zbilansowanej diety, w której brakuje folianów i innych witamin z grupy B. Tymczasem często w tej grupie znajdują się kobiety w wieku rozrodczym.

W Polsce był prowadzony Program Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej, nakierowany na popularyzację wiedzy na temat kwasu foliowego i wad wrodzonych cewy nerwowej. W pani ocenie, jaka jest obecnie wiedza młodych dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym w Polsce na temat tego składnika?

Program Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej był prowadzony od 1997 r., ale został włączony do Narodowego Programu Zdrowia, do celu: poprawa zdrowia prokreacyjnego. W najnowszej edycji tego programu na lata 2021-2025 nie znalazłam już jednak żadnych celów związanych z profilaktyką wad cewy nerwowej czy zdrowiem prokreacyjnym. O ile wiedza kobiet w wieku rozrodczym na temat znaczenia suplementacji kwasu foliowego jest na wystarczającym poziomie, o tyle odsetek kobiet ją stosujących jest niski. Szacuje się, że przed ciążą kwas foliowy przyjmuje ok. 20 proc. kobiet, natomiast w okresie ciąży ten odsetek wynosi ok. 50 proc. Gorsze statystyki są zapewne w mniejszych miejscowościach.

*https://www.ptgin.pl/artykul/rekomendacje-polskiego-towarzystwa-ginekologow-i-poloznikow-dotyczace-suplementacji-u

PRZECZYTAJ TAKŻE: Probiotyki, prebiotyki, synbiotyki i postbiotyki – co trzeba o nich wiedzieć