Trudna do określenia epidemiologia anafilaksji

Mimo upływu 110 lat od sformułowania pierwszej definicji anafilaksji, do dziś termin ten nie występuje w międzynarodowych klasyfikacjach chorób, poza jej najcięższą postacią – wstrząsem anafilaktycznym. Lżejsze postaci anafilaksji kryją się w takich rozpoznaniach, jak: ostra reakcja alergiczna, napad pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego, napad astmy itp. Ma to duże konsekwencje, ponieważ w analizach służących poznaniu epidemiologii anafilaksji nie można opierać się na danych pochodzących z rutynowych baz, zawierających informacje o chorobach ujętych w tego typu klasyfikacjach. Aby określić podstawowe wskaźniki epidemiologiczne i różne aspekty kliniczne anafilaksji, należy inicjować specjalne badania.

Badania amerykańskie sugerują, że termin anafilaksja słabo funkcjonuje w świadomości społecznej (3). Aż 7,7 proc. ankietowanych Amerykanów uważało, że przebyło reakcję anafilaktyczną, jednak po weryfikacji uznano, że u 5,1 proc. była ona prawdopodobna, a tylko u 1,6 proc. pewna. W tych badaniach nie tylko ogólna wiedza o anafilaksji, ale i stosowanie się chorych do zaleceń lekarzy nie mogło być uznane za zadowalające, np. ponad 50 proc. pacjentów, u których wystąpiły co najmniej 2 epizody anafilaksji, nie zapisano adrenaliny, a 60 proc. chorych nie posiadało przy sobie adrenaliny w czasie ankietowania.

Poszukiwanie przyczyn reakcji nadwrażliwości

Ocenia się, że jeszcze pod koniec XX wieku pokarmy były rzadką przyczyną anafilaksji (ok. 10 proc.). Obecnie, zwłaszcza w Europie, uważa się je za główną przyczynę anafilaksji, występującą w ponad 30 proc. przypadków (4). W dalszej kolejności są to leki i użądlenia owadów. Niestety, nie zawsze udaje się wykryć przyczynę anafilaksji (anafilaksja idiopatyczna). Warto pamiętać, że w około 30 proc. przypadków anafilaksja może być wywołana działaniem w bliskim związku czasowym co najmniej dwóch czynników: alergenu oraz wysiłku fizycznego lub oziębienia, spożycia alkoholu, użycia leków, infekcji itp. Te dodatkowe czynniki określa się obecnie mianem kofaktorów (5). Udział kofaktorów utrudnia poszukiwanie przyczyn anafilaksji.

Ryzyko wystąpienia anafilaksji jest z jednej strony uwarunkowane własnościami organizmu, a z drugiej czynnikami zewnętrznymi. Największe indywidualne ryzyko anafilaksji występuje w sytuacji, kiedy zachodzi potrzeba ponownego narażenia chorego na czynnik, który jest podejrzewany o wywołanie epizodu anafilaksji (próby prowokacyjne, immunoterapia alergenowa, szczególnie na jady owadów, badania kontrastowe). Wiadomo też, że ryzyko to jest większe u kobiet, co wynika z nasilania tkankowej ekspresji syntaz tlenku azotu przez estrogeny (6), u chorych na mastocytozę i zespoły aktywacji mastocytów (7) oraz u osób stosujących beta-adrenolityki i/lub inhibitory ACE (8). Najczęściej epizody zdarzają się w domu, ale też w szkole i pracy. W 2013 roku w USA weszła w życie ustawa nakazująca dostępność adrenaliny dla dzieci szkolnych (School Access to Emergency Epinephrine Act).

Objawy anafilaksji – od łagodnych do zagrażających życiu

Anafilaksja może mieć różny wyraz kliniczny. Reakcje mogą być łagodne (np. zespół anafilaksji jamy ustnej, uwarunkowany reakcjami krzyżowymi alergenów pyłków roślin i owoców, warzyw i zbóż), ograniczone do skóry i tkanki podskórnej, do ciężkich – z zajęciem układu oddechowego i krążenia, których skutkiem może być utrata świadomości i zagrażający życiu wstrząs anafilaktyczny (orzeszki ziemne, jady owadów). Poszukuje się szczególnych cech, wyróżniających osoby, które tak gwałtownie i silnie reagują. Istnieją dowody, że u tych osób w wyniku aktywacji komórek tucznych i bazofilów następuje generowanie dużych ilości jednego z ważnych, obok histaminy, mediatorów – czynnika aktywującego płytki. Czynnik ten rozszerza naczynia krwionośne i zwiększa ich przepuszczalność, a jego nadmiar może być skutkiem niewydolności (defektu) enzymu inaktywującego – acetylohydrolazy czynnika aktywującego płytki. Osoby mające defekt tego enzymu, uczulone np. na orzeszki ziemne lub jady owadów, reagują szczególnie silnymi, zagrażającymi życiu reakcjami anafilaktycznymi (9, 10).

Przyjmuje się, że obraz kliniczny anafilaksji, choć różnorodny, nie zależy od czynnika przyczynowego i jest zbliżony zarówno w anafilaksji alergicznej, jak i niealergicznej. Jednak nawet poszczególne epizody anafilaksji u tego samego chorego mogą się różnić co do kolejności występowania objawów, zajęcia poszczególnych narządów, przebiegu (ciężkości), czasu trwania (fazy) i konsekwencji (powikłań). 

Duże znaczenie dla rozwoju ciężkich reakcji, obok własności organizmu, może mieć sposób podania (działania) czynnika sprawczego, np. parenteralnie lub doustnie (11). Ale nawet anafilaksja popokarmowa może od początku przebiegać bardzo gwałtownie, szybko kończąc się zgonem, lub rozwijać się wolniej, trwać dłużej, mieć przebieg wielofazowy, mimo właściwego leczenia. Do najbardziej niebezpiecznych zalicza się wystąpienie objawów obturacji górnych i dolnych dróg oddechowych (w ok. 50 proc.) i objawów ze strony układu krążenia (w ok. 35 proc.), których konsekwencją może być wstrząs anafilaktyczny (12).

Z praktycznego punktu widzenia, ważne jest różnicowanie w warunkach przygodnych ciężkiej anafilaksji z reakcją wazowagalną (omdleniem). W tej ostatniej sytuacji, która zdarza się częściej, w przeciwieństwie do anafilaksji, skóra jest zwykle chłodna i blada, nie ma pokrzywki, obrzęków, świądu, obturacji oskrzeli, nudności i zwykle występuje bradykardia.

Etapy postępowania w ostrym epizodzie anafilaksji

Istnieje wiele dydaktycznych opracowań dotyczących postępowania w ostrym epizodzie anafilaksji, m.in. Polskiego Towarzystwa Alergologicznego (12, 13). Choć zakres pomocy zależy od możliwości, najważniejsze z etapów to:

• rozpoznanie,
• usunięcie przyczyny (jeśli jest znana i jest to możliwe),
• zapewnienie pomocy innych osób
• zapewnienie drożności dróg oddechowych.

Jeśli dysponujemy adrenaliną (często chory ją ma w postaci do samodzielnego użycia), to należy ją podać. Ważne jest też uzupełnienie płynów, podanie tlenu oraz zapewnienie przewozu do szpitala.

Po opanowaniu epizodu anafilaksji zawsze ważna jest co najmniej 24-godzinna obserwacja chorego, następnie zaopatrzenie w adrenalinę do samodzielnego użycia oraz inne leki (przeciwhistaminowe i glikokortykosterydy doustne) wraz ze schematem ich stosowania na wypadek ponownego wystąpienia reakcji. Jeśli przyczyna anafilaksji nie jest znana, chory powinien być skierowany do alergologa w celu podjęcia prób jej (ich) określenia, jednak badania te powinno się wykonywać nie wcześniej niż po upływie ok. 1 miesiąca od przebytego epizodu. Przyczynę łatwiej znaleźć, jeśli anafilaksja ma charakter alergiczny, bowiem często wskazują ją wyniki badań krwi (alergenowo swoiste IgE) i nie ma potrzeby wykonywania badań in vivo (prowokacje).

Zapobieganie anafilaksji – próby odczulania

Ostatnio opublikowano wyniki ciekawych badań, świadczące o ewentualnej możliwości pierwotnej profilaktyki anafilaksji popokarmowej. Stwierdzono w nich, że wczesna profilaktyka alergii na orzeszki ziemne, która jest częstą przyczyną śmiertelnej anafilaksji, powinna się zaczynać już u 4-miesięcznych niemowląt z grup ryzyka (wyprysk) (14). Podawanie takim dzieciom niewielkich ilości masła orzechowego aż o 80 proc. zmniejszało ryzyko rozwoju alergii po upływie kilku lat. Wyniki tych badań stanowią kolejny dobry argument, przemawiający za wcześniejszym niż dotychczas sądzono (już od 4. miesiąca życia) wprowadzaniem do diety niemowląt tzw. pokarmów stałych w celu ograniczenia ryzyka rozwoju alergii pokarmowej w późniejszym czasie.

Niestety, wyniki badań dotyczących prób „odczulania” (wytwarzania tolerancji) w alergii pokarmowej nie przynoszą tak spektakularnych efektów (metoda doustna) lub są na wczesnych etapach (metoda naskórkowa). 

 

Piśmiennictwo

1. Kruszewski J.: Up to allergy specialists’ consideration: did Pharaoh Menes die of a wasp sting? Pol. Merkur. Lekarski 2003; 14: 708-710.

2. Wood R.A., Camargo C.A. Jr., Lieberman P., Sampson H.A., Schwartz L.B., Zitt M. i wsp.: Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J. Allergy Clin. Immunol. 2014; 133: 461-467.

3. Nwaru B.I., Hickstein L., Panesar S.S., Muraro A., Werfel T., Cardona V. I wsp.: EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. The epidemiology of food allergy in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014; 69: 62-75.

4. Wölbing F., Fischer J., Köberle M., Kaesler S., Biedermann T.: About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy 2013; 68: 1085-1092.

5. Hox V., Desai A., Bandara G., Gilfillan A.M., Metcalfe D.D., Olivera A.: Estrogen increases the severity of anaphylaxis in female mice through enhanced endothelial nitric oxide synthase expression and nitric oxide production. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 135: 729-736. 

6. Górska A., Niedoszytko M., Lange M., Chełmińska M., Nedoszytko B., Wasąg B. i wsp.: The risk factors of anaphylaxis in patients with mastocytosis. Pol. Arch. Med. Wewn. 2015; 125: 46-53. 

7. Nassiri M., Babina M., Dölle S., Edenharter G., Ruëff F., Worm M.: Ramipril and metoprolol intake aggravate human and murine anaphylaxis: Evidence for direct mast cell priming. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 135: 491-499.

8. Vadas P., Gold M., Perelman B., Liss G.M., Lack G., Blyth T. i wsp.: Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 28-35.

9. Pravettoni V., Piantanida M., Primavesi L., Forti S., Pastorello E.A.: Basal platelet-activating factor acetylhydrolase: prognostic marker of severe Hymenoptera venom anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 2014; 133: 1218-1220. 

10. Kruszewski J. (red.): Anafilaksja. Stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Medycyna Praktyczna. Warszawa 2009.

11. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: S483-523.

12. Kruszewski J.: Anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny. W: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013, s. 2004.

13. Du Toit G., Roberts G., Sayre P.H., Bahnson H.T., Radulovic S., Santos A.F. i wsp.: LEAP Study Team. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N. Engl. J. Med. 2015; 372: 803-813.

14. Sampson H.A. i wsp. Epicutaneous Immunotherapy is Effecive an Safe to Treat Peanut Allergy: A Multi-National Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Phase IIb Trial. Kongres AAAAI, Houston 2015, Abstracts L28, s. 157.