W hematologii mamy odwróconą piramidę świadczeń. Potrzebne są zmiany systemowe [DEBATA]

Jeszcze kilka lat temu leczenie pacjentów z nowotworami krwi w Polsce było bardzo ograniczone. Jednak w ostatnich latach w polskiej hematoonkologii zwiększono dostęp do nowoczesnych terapii.

– Wiedzieliśmy, jak powinni być leczeni pacjenci, ale nie mogliśmy tego leczenia zastosować. W ostatnich kilku latach zaszły ogromne zmiany - w wielu chorobach możemy zaproponować chorym taką pomoc, jak w innych krajach europejskich, a w niektórych przypadkach nawet więcej – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

W hematologii mamy odwróconą piramidę świadczeń. Potrzebne są zmiany systemowe

Niektóre z tych terapii są stosowane doustnie lub podskórnie, a więc mogą być podawane w trybie ambulatoryjnym. Pozwala to unikać hospitalizacji, zmniejsza ryzyko infekcji szpitalnych, poprawia wskaźniki przeżycia oraz jakość życia.

Eksperci wskazali jednak, że w Polsce w hematologii mamy odwróconą piramidę świadczeń. Ścieżka pacjenta powinna wieść od POZ, później przez AOS, a dopiero potem do szpitala. Tymczasem w Polsce w wielu przypadkach rozpoznanie choroby jest na tyle opóźnione, że lekarze zaczynają od terapii ratunkowej w szpitalu. Ich zdaniem należy więc “przesunąć” ciężar diagnostyki i terapii do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

– Dane dotyczące szpiczaka są w tej kwestii bardzo wymowne. Rozpoznanie w trybie szpitalnym uszkodzeń narządowych, niedokrwistości, złamań patologicznych, czy niewydolności nerek sprawia, że przeżycie roczne tych pacjentów jest na poziomie 50 proc. Gdy rozpoznanie odbywa się w ramach dobrze działającego systemu, z wykorzystaniem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rokowanie poprawia się o co najmniej ok. 25-30 proc. A my wciąż mówimy jedynie o rozpoznaniu, a nie o leczeniu – powiedział prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

– Oczywiście nie wszystkich chorych da się diagnozować czy leczyć w trybie ambulatoryjnym, bo np. ostra białaczka szpikowa postępuje dramatycznie szybko i jej rozpoznanie stawiane jest w szpitalnych w oddziałach hematologicznych. Także te najbardziej zaawansowane terapie komórkowe wymagają hospitalizacji i na to musi być miejsce w oddziale. Ale już terapie, które nie są terapiami komórkowymi, jak przeciwciała monoklonalne czy leki tabletkowe mogą być skutecznie podawane w AOS-ie - dodał.

– W Wielkopolsce są tylko cztery ośrodki, które dysponują programami lekowymi w hematologii. Nawet w dużych miastach, takich jak Kalisz czy Konin, nie ma dostępu do programów lekowych. By się leczyć, pacjenci muszą podróżować, choć większość z nich nie wymaga zaangażowania ośrodka wielospecjalistycznego. Zabierają w ten sposób miejsce pacjentom, którzy bezwzględnie muszą być leczeni w szpitalu, bo tylko tu możemy przeprowadzić np. transplantację czy terapię CAR-T – mówi z kolei dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

– Jesteśmy ofiarami sukcesu. Możemy jeśli nie wyleczyć, to przedłużyć życie pacjentów, co sprawia, że mamy ich coraz więcej, a to z kolei powoduje coraz większe obciążenie systemu. To samo dotyczy także starszych pacjentów, którzy wcześniej byli leczeni wyłącznie paliatywnie, a dziś jesteśmy w stanie zaoferować im dużo więcej. To wymaga zdefiniowania, który pacjent wymaga rzeczywiście specjalistycznego leczenia, a który może mieć opiekę w ośrodku o niższej referencyjności - dodał natomiast prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza Radeckiego we Wrocławiu, dodając, że w tym miesiącu otrzymał 100 skierowań na cito i 20 planowych do poradni hematologicznej. To pokazuje skalę zjawiska.

– W moim wielospecjalistycznym ośrodku jesteśmy wręcz bombardowani pacjentami z ostrymi białaczkami szpikowymi, których nie chcą leczyć w innych ośrodkach. Takie podejście było uzasadnione wiele lat temu, gdy białaczkę leczyliśmy bardzo intensywnie. Przy obecnych programach lekowych ci pacjenci nie wymagają już wysokiego poziomu referencyjności. Część z nich może być leczona ambulatoryjnie, co pomogłoby rozwiązać problem z dostępnością do świadczeń – przedstawił swoją perspektywę prof. dr hab. n. med. Grzegorz Basak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM.

W ocenie ekspertów nieocenione byłoby wsparcie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Nowe terapie, które w przyszłości mogłyby być stosowane ambulatoryjnie, generują wiele powikłań, najczęściej infekcyjnych. Tym problemem mogliby się zająć właśnie lekarze POZ.

By jednak odciążyć najbardziej wyspecjalizowane ośrodki i zorganizować opiekę nad chorymi, którzy mogą być prowadzeni w ośrodkach o niższej referencyjności, konieczne jest gruntowne przemodelowanie systemu.

Dodatkowe koszty nowoczesnego leczenia

Eksperci zwrócili także uwagę, że choć w programach lekowych w hematologii zachodzą pozytywne zmiany, to jednak nie sposób nie zauważyć, że nie kompensują wszystkich kosztów, jakie ponosi jednostka. Najlepszym przykładem jest terapia CAR-T – ona sama jest refundowana, ale leczenie wspomagające już nie. To powoduje, że szpitale muszą ponosić dodatkowe koszty, które są niezbędne do tego, aby tych pacjentów właściwie prowadzić. Nie we wszystkich sytuacjach programy lekowe są więc dobrym rozwiązaniem. Mogą bowiem zaburzać właściwe funkcjonowanie placówki.

– Ideą programów lekowych jest to, że finansowany jest najdroższy element świadczenia. Nigdy założeniem programu nie było leczenie działań niepożądanych, czy przygotowanie pacjenta do terapii. Podejmujemy takie rozmowy z podmiotami odpowiedzialnymi, ale trzeba sobie jasno powiedzieć, że one nie są zainteresowane płaceniem za dodatkowy składnik, który nie jest częścią terapii, jak również nie są zainteresowane współpłaceniem za terapie, które składają się z kilku składników. Niektóre państwa Unii Europejskiej, np. Dania, zawierają w umowie to, że firmy mają partycypować w terapii skojarzonej, ale w Polsce jest dowolność - tłumaczy Mateusz Oczkowski zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.