W opiece koordynowanej lekarze rodzinni mogą diagnozować choroby kardiologiczne

Jednym z założeń opieki koordynowanej było uproszczenie diagnostycznej ścieżki kardiologicznej. Do niedawna w przypadku podejrzenia przewlekłej choroby pacjent otrzymywał skierowanie od lekarza rodzinnego, szukał specjalisty i po dłuższym czasie wracał do swojego lekarza w POZ z diagnozą i zaleceniami.

Kolejka do specjalistów jest długa, dodatkowo pacjent czekał na wykonanie badań diagnostycznych, które zlecał kardiolog. W związku z tym ostateczne ustalenie rozpoznania i powrót do lekarza rodzinnego były bardzo rozciągnięte w czasie. Natomiast w opiece koordynowanej w ramach POZ lekarze, jako specjaliści medycyny rodzinnej, otrzymują odpowiednie narzędzia diagnostyczne, które do tej pory były dostępne u kardiologa. Dzięki temu lekarz rodzinny może rozpoznać choroby układu sercowo-naczyniowego. A po ustaleniu rozpoznania od razu może wdrożyć odpowiednie leczenie. Ważne jest to, żeby identyfikować pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi jak najwcześniej, na początku zmian, a nie w bardzo zaawansowanym stanie, gdy pojawiają się powikłania i rokowanie jest już zdecydowanie poważniejsze.

Jakie choroby sercowo-naczyniowe może rozpoznać lekarz rodzinny?

Przede wszystkim niewydolność serca, schorzenie, które ma poważne rokowanie. Kluczowe jest identyfikowanie tego pacjenta na wczesnym etapie choroby i szybkie włączenie odpowiedniego leczenia. Nowoczesne leki stosowane w niewydolności serca mają udokumentowaną wysoką efektywność. To oznacza, że w niespełna miesiąc zmniejszają ryzyko zgonu, przedłużają życie pacjentowi. Ponadto hamują postęp choroby, czyli zmniejszają ryzyko wystąpienia zaostrzeń niewydolności serca, które wiążą się z hospitalizacjami i podawaniem leków dożylnie.

Dzięki szybkiej diagnostyce i rozpoznaniu w POZ pacjent otrzymuje od razu odpowiednie leki kardiologiczne?

Na tym to polega, że mając narzędzia diagnostyczne, możliwość szybkiego ustalenia rozpoznania danej choroby, lekarz w POZ ma również możliwość włączenia leczenia dedykowanego, np. niewydolności serca. Do tej pory pacjent długo czekał na rozpoznanie i właściwe leczenie. Pozostawać bez odpowiedniej farmakoterapii, a mieć wprowadzone leczenie to są dwie różne sytuacje kliniczne. Jeśli spojrzymy na ten problem przez pryzmat tych bardzo efektywnych leków, to widzimy, że tu chodzi o życie pacjenta.

Jakie badania obecnie może zlecić lekarz rodzinny w kierunku chorób kardiologicznych?

Jeśli chodzi o badania w zakresie kardiologii, to jest ich sporo. Dla pacjenta z niewydolnością serca kluczowe są dwa: badanie echokardiograficzne, czyli USG serca oraz oznaczenie biomarkerów niewydolności serca, tj. peptydów natriuretycznych (NT-proBNP). Ponadto lekarz rodzinny może zlecić tomografię komputerową tętnic wieńcowych, ocenę serca ciągłym monitorowaniem (holter EKG), próby wysiłkowe (EKG), USG doppler naczyń szyjnych oraz kończyn dolnych. Te badania wcześniej były dostępne tylko w AOS, czyli mógł je zlecić kardiolog. Dostęp do tych wysokospecjalistycznych badań otworzył furtkę do szybszego diagnozowania przewlekłych chorób serca, a dzięki temu również do leczenia. Istotnym elementem opieki koordynowanej jest indywidualny plan opieki medycznej dla pacjenta, ustalany przez lekarza. Tego planu leczenia przestrzega później koordynator.

Czyli w kardiologii, tak jak w onkologii, również funkcjonuje koordynator? Jakie są jego zadania?

W placówkach, które podpisały umowę o opiekę koordynowaną z NFZ, koordynator jest do dyspozycji wszystkich pacjentów z chorobami przewlekłymi. Ten model pochodzi z onkologii i doskonale się tam sprawdza. Koordynatorem może być pielęgniarka, lekarz albo osoba zatrudniona w danej placówce, np. rejestratorka. Koordynator jest pomostem pomiędzy pacjentem, lekarzem a innymi placówkami medycznymi, do których będzie potrzeba skierowania danego chorego. Ustala terminy, realizuje poszczególne etapy opieki, monitoruje obieg dokumentacji medycznej, prowadzi działania profilaktyczne i edukuje pacjenta.

Czy w przypadku jakichś wątpliwości lekarz POZ ma możliwość szybkiej konsultacji ze specjalistą kardiologiem?

Opieka koordynowana przewiduje możliwość telekonsultacji lekarza rodzinnego z kardiologiem. Dotychczas wyglądało to tak, że lekarz rodzinny zadawał jakieś pytania pisemnie, pacjent podczas wizyty u specjalisty przekazywał te kwestie, następnie wracał z odpowiedzią do swego lekarza. Bezpośredni kontakt lekarz-lekarz zdecydowanie przyspiesza decyzyjność i realizację wszystkich etapów opieki.

W ramach opieki koordynowanej lekarz rodzinny ma większe możliwości związane nie tylko z procesem diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta, ale również ze swoim rozwojem zawodowym.

Jak najbardziej, w tym modelu lekarz rodzinny jest bliżej specjalistyki. To wymaga od niego poszerzania wiedzy z danej dziedziny. Opieka koordynowana obejmuje pięć tzw. ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych: kardiologię, diabetologię, endokrynologię, pulmonologię, nefrologię. Mamy dużo pacjentów z wielochorobowością, np. z niewydolnością serca i cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek.

Opieka koordynowana w POZ funkcjonuje od półtora roku. Jak pani ocenia ten model z punktu widzenia kardiologów?

Na realizację opieki koordynowanej zdecydowało się ok. 33 proc. placówek POZ, a potrzeby są zdecydowanie większe. Mam nadzieję, że z biegiem czasu do tego programu dołączą kolejne placówki, aby więcej pacjentów mogło skorzystać z kompleksowej opieki i diagnostyki.

Wcześniej większość rozpoznań schorzeń kardiologicznych była ustalana w ramach hospitalizacji. Skoro pacjent nie miał możliwości szybkiej konsultacji z kardiologiem, lekarz POZ kierował go do szpitala. Tu trzeba podkreślić, że hospitalizacje bardzo obciążają płatnika — w przypadku niewydolności serca to ponad 95 proc. budżetu przeznaczonego na postępowanie w tej chorobie. W latach 2014-2019 mieliśmy spadek rozpoznań niewydolności serca w POZ: z 44 proc. do 29 proc. (większość rozpoznań była diagnozowana w szpitalu). Model koordynowany ma na celu przesunięcie ciężaru opieki ze szpitala na POZ. To oznacza mniejsze koszty dla płatnika, a dla pacjenta — bezpieczeństwo. Do szpitala powinien trafiać tylko i wyłącznie pacjent wymagający intensywnej terapii albo procedur inwazyjnych.

W polskiej kardiologii mamy pozytywnie oceniane przedsięwzięcia: program KOS-Zawał, pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej, opiekę koordynowaną. Co jest jeszcze potrzebne, aby poprawić opiekę nad pacjentem kardiologicznym?

Niewątpliwie potrzebna jest ciągłość opieki po zakończonej hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Chory powinien szybko trafić do lekarza rodzinnego z zaleceniami, które dostaje od nas, kardiologów, w szpitalu. Przez pierwsze 30 dni od zakończenia hospitalizacji występuje bardzo wysokie ryzyko pogorszenia stanu pacjenta, a co za tym idzie — potrzeba ponownej hospitalizacji. Gdyby kontrolna wizyta miała miejsce między 7. a 14. dniem od wypisu, to zdecydowanie mniej chorych trafiałoby z powrotem do szpitala.

Dodatkowym elementem jest wielochorobowość pacjenta. Pacjent jest jeden i jego wielochorobowość wymusza na nas, lekarzach i koordynatorach, konieczność współpracy.