W terapii choroby Stilla ważny jest szeroki wachlarz leków

Schorzenie, o którym mówimy, określano niegdyś mianem młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS). Z jakich powodów i kiedy zrezygnowano z tej nazwy?

W praktyce klinicznej nadal posługujemy się klasyfikacją z 1997 r., która od tego czasu była wielokrotnie modyfikowana. Około 10 lat temu zostało ujednolicone nazewnictwo. Mówimy więc o dwóch odrębnych jednostkach chorobowych: postaci młodzieńczej i postaci dorosłej choroby Stilla. Podział ten wynika z odmiennej epidemiologii i różnych objawów klinicznych.

Jak licznej populacji w Polsce dotyczy choroba Stilla?

Choroba Stilla jest chorobą rzadką, ale bardzo groźną. W populacji pediatrycznej odnotowujemy jeden przypadek na 100 tys. dzieci. To mniej więcej 10 proc. wszystkich nowych przypadków zachorowań na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów.

Jakie objawy mogą nakierować diagnostykę na chorobę Stilla?

Choroba w pierwszych okresach rozwoju zazwyczaj przebiega bez zapalenia stawów. Natomiast u wszystkich pacjentów występuje gorączka. U 95 proc. chorych obserwujemy charakterystyczną łososiową wysypkę. 85 proc. pacjentów ma hepato- i splenomegalię, 75 proc. ma limfadenopatię. U ponad połowy osób z chorobą Stilla dochodzi do zajęcia błon surowiczych, czyli jamy osierdziowej, opłucnowej i otrzewnej. Konsekwencją tego jest wieloukładowy postęp choroby.

Objawy choroby Stilla mogą nasuwać podejrzenie posocznicy. W diagnostyce różnicowej trzeba brać pod uwagę także takie jednostki chorobowe, jak: ostra białaczka limfoblastyczna, chłoniak, toksemia, układowe zapalenie naczyń czy choroby metaboliczne. Objawy są niecharakterystyczne, a stan pacjenta ciężki.

Czy często się zdarza, że lekarze rozpoczynają diagnostykę w kierunku chorób nowotworowych, pomijając możliwość obecności choroby Stilla? Z czego wynikają opóźnienia diagnostyczne?

Tak się zdarza i to nie jest błąd, ponieważ wykluczenie choroby nowotworowej jest w tym przypadku kluczowe. Natomiast bardzo często spotykam pacjentów, u których na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach zakaźnych prowadzono uporczywą terapię wieloma antybiotykami, często w skojarzeniu z glikokortykosteroidami, bez rozpoznania choroby.

Nadal świadomość istnienia choroby Stilla i znajomość jej objawów jest wśród lekarzy niewystarczająca. Choroba jest trudna do rozpoznania, bo może mieć różny przebieg. Choroba Stilla może przyjąć formę jednorazowego rzutu, wielu rzutów z regularnymi nawrotami lub utrzymywać się stale. Jest to choroba autozapalna, czyli związana z defektami wrodzonej odporności, a w związku z tym jej obraz kliniczny może być różnorodny.

Jakie są podstawowe cele w terapii tej choroby? Czym dysponują dziś reumatolodzy w leczeniu pacjentów z chorobą Stilla?

Najważniejszą rzeczą w medycynie jest rozpoznanie jednostki chorobowej i skierowanie pacjenta do odpowiedniego ośrodka. Dlatego tak ważne jest, by wiedza na temat choroby Stilla stała się jak najbardziej powszechna na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. Obecnie dysponujemy odpowiednim arsenałem leków. Wcześnie rozpoznana choroba i wprowadzone leczenie pozwalają na ograniczenie powikłań narządowych i poprawę jakości życia pacjentów.

Pierwszą linią leczenia, według najnowszych rekomendacji EULAR i ACR, które zostały opracowane i przedstawione w 2023 r., są glikokortykosteroidy, drugą immunoglobuliny, trzecią antagoniści interleukiny pierwszej (IL-1). W przypadku ich nieskuteczności możemy zastosować antagonistów interleukiny szóstej (IL-6). Obecnie mamy do dyspozycji dwa rodzaje antagonistów interleukiny 1: lek krótko i długo działający. Podawanie krótko działającego antagonisty interleukiny 1 (anakinra) wiąże się z koniecznością wykonywania codziennych iniekcji. Jest to uciążliwe szczególnie w populacji pediatrycznej. Dla dzieci jest to bardzo obciążające leczenie. Nie ma co do tego wątpliwości.

Dlatego tak bardzo zależy nam na zwiększeniu dostępu do leczenia antagonistą IL-1 o długim działaniu, czyli kanakinumabem. Lek ten jest podawany raz w miesiącu, co znacząco wpływa na poprawę współpracy i skuteczności leczenia. Możliwość stosowania leków długo działających zwiększa także dobrostan pacjenta. Chciałbym, by każdy potrzebujący tego leku chory mógł z niego skorzystać. To prawdziwe dobrodziejstwo.

W przypadku choroby Stilla bardzo ważne jest, by mieć do dyspozycji różne leki ze względu na możliwe powikłania i brak tolerancji niektórych preparatów przez część chorych a także osobniczą wrażliwość na zastosowane leczenie. Problemem przy stosowaniu leku krótko działającego są też odczyny miejscowe. Niekomfortowy sposób podawania leku i konieczność wykonywania codziennych iniekcji wiąże się z ryzykiem opuszczania dawek, czyli słabego compliance i adherence. A to wpływa na gorsze efekty leczenia. Klasyczna droga postępowania to z reguły początkowy etap leczenia inhibitorem IL-1 krótko działającym, w dalszym etapie leczenia: do wyboru krótko lub długo działający lek. Powinna to być wspólna decyzja o wyborze leku — pacjenta (lub jego opiekunów) i lekarza prowadzącego leczenie.

Jak duża populacja pacjentów mogłaby skorzystać z tego leczenia? W jaki sposób na przebieg choroby, współpracę terapeutyczną, jakość życia pacjentów oraz ich szeroko rozumiany dobrostan psychofizyczny wpłynęłoby poszerzenie możliwości leczenia o lek długo działający? Jakich jeszcze zmian systemowo-organizacyjnych w tym obszarze oczekuje środowisko reumatologów?

Większość chorych pozytywnie odpowiada na leczenie standardowe, więc populacja nie jest duża. Myślę, że nie przekracza kilkunastu, maksymalnie kilkudziesięciu pacjentów rocznie. A korzyści z takiego leczenia są ogromne. Dla chorych byłaby to znaczna poprawa jakości życia, a dla nas komfort, że mamy możliwość wyboru terapii lub w razie potrzeby możemy zmienić lek. Musimy też pamiętać, że są to leki biologiczne, które po latach stosowania wykazują słabsze działanie (leki biologiczne to cząsteczki białkowe). Dlatego tak ważne jest, by mieć alternatywę w leczeniu. Szersza dostępność do leczenia długo działającego daje nadzieję chorym na poprawę ich losu, a nam daje dodatkowy oręż do walki z tą trudną i ciężką chorobą.

Polskiemu Towarzystwu Reumatologicznemu udało się wypracować zasady przejścia pacjentów z ośrodka pediatrycznego do ośrodka dla dorosłych z pełną kartą przejścia. W praktyce wygląda to tak, że pacjent sam wybiera ośrodek, do którego chce trafić i wie, kto będzie jego lekarzem prowadzącym. Ten model już działa i obowiązuje na terenie całego kraju. Karta przejścia jest dostępna na stronie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Współpraca między nami układa się doskonale. Jest to niezbędne, by zapewnić pacjentowi optymalne warunki kontynuowania terapii.

Partnerem materiału jest firma Novartis.