Walka z nadciśnieniem skurczowym

Nadciśnienie skurczowe jest skutkiem zmian anatomicznych i funkcjonalnych zachodzących w ścianach tętnic. Z upływem czasu gromadzi się w nich coraz więcej złogów soli wapnia, dochodzi do ścieńczenia i pofragmentowania włókien elastynowych oraz do zwiększenia ilości włókien kolagenowych; w efekcie ściana tętnicy staje się sztywniejsza. Nasilenie tego typu zmian jest ściśle powiązane z występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego i zwiększoną śmiertelnością. Metaanaliza 61 prospektywnych badań dotyczących nadciśnienia wykazała, że w grupie osób pomiędzy 40 a 69 rokiem życia wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg wiąże się z dwukrotnie wyższą śmiertelnością wskutek udaru mózgu i dwukrotnie wyższą śmiertelnością wskutek choroby niedokrwiennej serca (Lancet, 2002, 360: 1903-1913).

Rola angiotensyny II

Układ renina-angiotensyna jest jednym z najistotniejszych układów biorących udział w patogenezie nadciśnienia skurczowego. Angiotensyna II jest czynnikiem silnie obkurczającym naczynia krwionośne, powoduje wydzielanie aldosteronu, czego skutkiem jest zatrzymywanie wody i sodu w organizmie. Ponadto angiotensyna II jest współodpowiedzialna za występowanie zmian zapalnych w naczyniach krwionośnych, za włóknienie w sercu i w nerkach oraz za rozwój zmian miażdżycowych w dużych naczyniach. Wykazano, że leki przeciwnadciśnieniowe z grupy blokerów układu renina-angiotensyna mogą zmniejszać uszkodzenie narządów wikłające chorobę nadciśnieniową. Do leków tych zalicza się inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptor angiotensyny II oraz antagonistów aldosteronu. Inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny II skuteczniej niż b-blokery i diuretyki przeciwdziałają przerostowi lewej komory serca, który często pojawia się u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (Circulation, 2001, 104: 1248-1254). Co więcej, leki te znamiennie spowalniają proces uszkodzenia nerek w przebiegu nefropatii.
Leczenie nadciśnienia skurczowego u osób starszych powinno mieć na celu obniżenie ciśnienia do wartości uznawanych za prawidłowe, jak również zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań narządowych. Tak więc leczenie powinno nie tylko obniżać ciśnienie, ale też spowalniać lub wręcz ?naprawiać" zmiany w ścianach tętnic, które powstały w przebiegu choroby. Obecnie uważa się, że u osób w średnim wieku wartość ciśnienia skurczowego jest głównym kryterium diagnostycznym, a jego spadek - głównym celem terapeutycznym. U większości pacjentów ciśnienie docelowe powinno być niższe niż 140/90 mm Hg. U pacjentów obciążonych kilkoma czynnikami ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego, u osób z uszkodzeniem narządowym w przebiegu nadciśnienia oraz u tych, u których występują inne choroby (cukrzyca, niewydolność nerek), należy dążyć do obniżenia ciśnienia do wartości poniżej 130/80 mm Hg.

Kłopot ze zmianą stylu życiu

Cel terapeutyczny u osób starszych jest w zasadzie identyczny, ale obniżenie ciśnienia w tej grupie wiekowej często wymaga zastosowania terapii wielolekowej oraz musi być wspomagane modyfikacją stylu życia. Walka z nadciśnieniem u pacjentów w starszym wieku powinna być działaniem rutynowym, ponieważ skuteczne leczenie tej choroby obniża częstość występowania udaru mózgu niekończącego się śmiercią o 36 proc., choroby niedokrwiennej serca o 25 proc. i niewydolności lewej komory aż o 53 proc. Nieleczenie izolowanego nadciśnienia skurczowego wiąże się natomiast z 90-procentowym wzrostem ryzyka zgonu albo zaostrzenia choroby układu krążenia. Badanie przeprowadzone w Europie na osobach w wieku ponad 60 lat, z izolowanym nadciśnieniem skurczowym wykazało, że leczenie nitrendypiną znamiennie, o 42 proc., zmniejszało częstość udaru mózgu, a częstość ostrych epizodów sercowo-naczyniowych o 31 proc. Podobne badanie przeprowadzone w Chinach wykazało, że w grupie osób leczonych nitrendypiną częstość udarów obniżyła się o 38 proc., a epizodów sercowo-naczyniowych o 37 proc.
Najnowsze badanie dotyczące skuteczności działania blokera receptora angiotensyny - losartanu - wykazało, że u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i przerostem lewej komory, leczonych tym lekiem, zgony spowodowane udarem, zawałem mięśnia sercowego i innymi naczyniowymi powikłaniami nadciśnienia były o 25 proc. rzadsze niż w grupie pacjentów leczonych atenololem. Kolejne badanie z użyciem innego blokera receptora angiotensyny - kandesartanu - wykazało, że u osób starszych z nadciśnieniem skurczowym leczonych tym lekiem ryzyko udaru malało o 23,6 proc.
Oprócz inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptora angiotensyny na znaczeniu zyskują inhibitory reniny, np. aliskiren. Aliskiren jest lekiem dobrze tolerowanym i skutecznie obniża poziom ciśnienia skurczowego (J. Am. Coll. Cardiol. 2007, 49: 1157-1163), zaś terapia skojarzona aliskirenem i blokerem receptora angiotensyny, walsartanem, była znamiennie skuteczniejsza niż terapia każdym z tych leków osobno (Lancet 2007, 370: 221-229).
Inne badania wykazują skuteczność blokerów kanału wapniowego w leczeniu nadciśnienia u osób starszych. Wydaje się jednak, że blokery układu renina-angiotensyna dają mniej objawów ubocznych.
Podsumowując, dane z licznych badań klinicznych sugerują, by przy podejmowaniu decyzji dotyczącej rodzaju leków, które lekarz zamierza przepisać osobie starszej z nadciśnieniem skurczowym, brać przede wszystkim pod uwagę leki blokujące układ renina-angiotensyna.

Źródło: Am. J. Med. 2008, 121: 179-184.