Wtórna profilaktyka zatorowości płucnej

Na pytanie odpowiadają dr Anna Fijałkowska, prof. Adam Torbicki, Klinika Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie:

Zator tętnicy płucnej (zatorowość płucna, ZP), najgroźniejsza postać żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), jest uważany za jedną z najczęstszych przyczyn zgonów, której można zapobiegać. Skuteczność leczenia ZP zależy nie tylko od prawidłowego, kilkudniowego leczenia ostrego epizodu, ale także od odpowiedniego leczenia przedłużonego, czyli wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. U 30 proc. pacjentów z przebytą ZP, prawidłowo leczonych w ostrym okresie, ŻChZZ nawróci, jeśli wtórna profilaktyka przeprowadzona jest z użyciem zbyt niskich dawek leków przeciwzakrzepowych lub zbyt krótko.
Zgodnie z aktualną wiedzą, wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową prowadzi się z użyciem doustnych antykoagulantów - w Polsce najczęściej stosuje się acenokumarol. Skuteczność, ale też bezpieczeństwo leczenia monitoruje się za pomocą INR, który powinien być utrzymywany na poziomie 2,0-3,0. Acenokumarol wprowadza się już od pierwszego dnia stosowanego w ostrym okresie leczenia heparyną, którą można odstawić po minimum 4-5 dniach łącznego stosowania, gdy wskaźnik INR przez kolejne 2 dni jest powyżej 2,0. W niektórych sytuacjach klinicznych, w tym zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącym procesem nowotworowym, zamiast doustnego antykoagulantu skuteczniejsze i bezpieczniejsze we wtórnej profilaktyce przeciwzakrzepowej jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej.
Zgodnie z obwiązującymi wytycznymi amerykańskimi 7 Konferencji Konsensusu ACCP z 2004 r. i Polskiej Konferencji Konsensusu z czerwca 2005 r., leczenie przeciwzakrzepowe powinno być utrzymane przynajmniej przez 3 miesiące lub dłużej po pierwszym ostrym epizodzie ZP, w zależności od oceny prawdopodobieństwa nawrotu choroby związanego ze współistniejącymi czynnikami ryzyka ŻChZZ i możliwością ich usunięcia. Pacjenci z nawrotem ŻChZZ powinni być leczeni przeciwzakrzepowo do końca życia.
Jak postępować po 6-12 miesiącach leczenia? Czy u wszystkich chorych odstawienie wówczas leków przeciwzakrzepowych jest jednakowo bezpieczne? Prof. G. Agnelli podczas wykładu w Warszawie 3 czerwca br. wyróżnił chorych z trombofilią, przetrwałymi skrzeplinami w układzie żył głębokich kończyn dolnych, nadciśnieniem płucnym oraz z podwyższonym stężeniem D-dimerów po odstawieniu profilaktyki doustnym antykoagulantem. Wydaje się, że pacjenci z trombofilią po leczeniu przeciwzakrzepowym przez 12 miesięcy mają takie samo ryzyko nawrotu ŻChZZ, jak pacjenci bez znanej trombofilii (z idiopatyczną postacią choroby).
Pomocne w podjęciu decyzji o kontynuacji profilaktyki może być wykazanie w USG pozostałości skrzeplin w żyłach głębokich odcinka proksymalnego kończyn dolnych i/lub podwyższone stężenie D-dimerów po odstawieniu leczenia przeciwzakrzepowego. Zwiększają one bowiem 2-3-krotnie ryzyko późnego nawrotu ŻChZZ. Te grupy chorych mogą zapewne odnieść korzyść z przedłużenia leczenia poza okres 1 roku. Dlatego przed decyzją o zakończeniu wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej należałoby rozważyć wykonanie USG żył głębokich kończyn dolnych i oznaczenie stężenia D-dimerów miesiąc po "próbnym" odstawieniu antykoagulantu. W trakcie badań jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania kwasu acetylosalicylowego w późniejszej fazie profilaktyki ŻChZZ u osób powyżej 60 roku życia. Chociaż mniej skuteczny w odniesieniu do ZP, kwas acetylosalicylowy mógłby stanowić równocześnie element pierwotnej prewencji zawału serca i udaru mózgu, których ryzyko w ocenie badaczy z Perugii jest istotnie podwyższone wśród osób z idiopatyczną ZP. Potwierdzenie słuszności tej strategii wymaga jednak badań i na razie nie jest ona zalecana.
Nie rozwiązanym problemem pozostaje także postępowanie z pacjentami, u których współistnieją inne znane czynniki ryzyka ŻChZZ.
Podsumowując, należy podkreślić, że wszyscy pacjenci po przebytym epizodzie ZP wymagają przedłużonego leczenia przeciwzakrzepowego, czyli wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, prowadzonej z wykorzystaniem adekwatnych dawek acenokumarolu lub w wybranych grupach chorych - heparyn drobnocząsteczkowych.

Jak długa profilaktyka
Czas stosowania wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej po epizodzie ZP, w zależności od współistniejących czynników ryzyka:
-3 miesiące - tylko pacjenci z pierwszym epizodem ŻChZZ wywołanym czynnikiem ryzyka, który udało się usunąć;
-przynamniej 6-12 miesięcy - pacjenci po pierwszym epizodzie ŻChZZ idiopatycznej lub z utrzymującym się czynnikiem ryzyka. W tej grupie eksperci sugerują rozważenie utrzymania leczenia bezterminowo;
-przynajmniej 12 miesięcy - pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem zespołu antyfosfolipidowego lub 2 innymi trombofiliami. Wskazane rozważenie leczenia przewlekłego;
-pacjenci z nowotworami złośliwymi: 3-6 miesięcy heparyna drobnocząsteczkowa, później doustny antykoagulant do czasu, kiedy aktywny jest proces nowotworowy lub przewlekle (bezterminowo);
-przewlekle (bezterminowo do końca życia) - pacjenci z nawrotem ŻChZZ.