Zabiegi robotyczne to najbardziej zaawansowane narzędzie w chirurgii onkologicznej

Chirurgia małoinwazyjna jest wykorzystywana w niemal wszystkich obszarach ginekologii operacyjnej. Oczywiście, jest pewien zakres zabiegów, które muszą być wykonane drogą klasycznej laparotomii (np. zabiegi cytoredukcyjne w leczeniu raka jajnika). Za pomocą laparoskopii, która jest refundowana w szerokim zakresie, operowane są zarówno zmiany onkologiczne, jak i łagodne schorzenia żeńskiego narządu płciowego. W ostatnich latach coraz większy postęp obserwujemy jednak również w technikach robotycznych w ginekologii onkologicznej. Na razie zabiegi te są wykonywane w ograniczonej liczbie ze względu na refundację, która od 1 sierpnia 2023 r. obejmuje w ginekologii jedną jednostkę chorobową, jaką jest rak błony śluzowej trzonu macicy (endometrium). Przypomnę, że schorzenie to znajduje się w grupie trzech jednostek chorobowych, które można operować za pomocą systemów robotycznych na koszt płatnika publicznego, obok raka prostaty (refundacja od 1 kwietnia 2022 r.) i raka jelita grubego (refundacja od 1 sierpnia 2023 r.).

Warto zaznaczyć, że rak endometrium to najczęstszy nowotwór ginekologiczny w Polsce, a jednocześnie choroba po części cywilizacyjna. Porównując liczby bezwzględne, to — według danych Krajowego Rejestru Nowotworów — w 1999 r. było 3,5 tys. zachorowań na nowotwory określane w klasyfikacji ICD-10 jako C54. Większość z nich stanowią nowotwory błony śluzowej trzonu macicy. Tymczasem od ok. 2015 r. notujemy ich ponad 6 tys. rocznie. Jeśli chodzi o bezwzględną liczbę zgonów, to wzrosła ona z 800 przypadków w roku 1999 do blisko 1800 w latach 2016-2019. Tak więc na przestrzeni ostatnich 20 lat obserwujemy znaczny wzrost zarówno zachorowań, jak i umieralności na raka endometrium. Wydaje się, że jest to związane z pewnymi zmianami cywilizacyjnymi, przede wszystkim epidemią otyłości, która jest jednym z istotniejszych czynników ryzyka zachorowania na raka błony śluzowej. Przypomnę, że nowotwór ten w ponad 90 proc. przypadków dotyczy kobiet starszych, w wieku pomenopauzalnym. Z racji tego, że kobiety w Polsce żyją coraz dłużej, to z pewnością będzie to rosnący problem i wyzwanie dla całego systemu opieki zdrowia, w tym polskiej ginekologii onkologicznej.

W trakcie mojej 20-letniej pracy zawodowej jestem świadkiem olbrzymiego postępu w zakresie technik minimalnie inwazyjnych. Gdy rozpoczynałem pracę w ośrodku klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (przy ul. Stanisława Staszica) zabiegi minimalnie inwazyjne w postaci np. laparoskopowej amputacji trzonu macicy czy laparoskopowego wycięcia macicy wykonywała jedna osoba. Obecnie stają się one przedmiotem szkolenia w zakresie podstawowej specjalizacji z położnictwa i ginekologii. Wykonywane są już nie tylko w dużych, uniwersyteckich ośrodkach trzeciego stopnia referencyjności, ale także w mniejszych szpitalach, również rejonowych. Należy przy tym podkreślić, że chirurgia małoinwazyjna to procedura, która niesie nie tylko korzyści zdrowotne dla pacjentów, ale też jest niezwykle efektywna kosztowo. Wiąże się to m.in. z mniejszym okołooperacyjnym zużyciem leków, mniejszą liczbą powikłań, krótszą hospitalizacją, rehabilitacją czy absencją w pracy.

Ginekolodzy, którzy do tej pory mieli duże doświadczenie w operacjach laparoskopowych, teraz sięgnęli po kolejne, bardziej zaawansowane narzędzie, jakim jest chirurgia robotyczna. Według mojego doświadczenia, jest to narzędzie zdecydowanie lepsze, szczególnie u pacjentek ze skrajną otyłością. A zaznaczę, że znaczna część chorych z rakiem endometrium to kobiety z otyłością III stopnia. Z jednej strony wykonanie zabiegu techniką małoinwazyjną w tej grupie pacjentek jest dużym wyzwaniem dla operatora, ale z drugiej — niesie bardzo dużo korzyści. Warto przy tym wspomnieć, że odsetek konwersji (ukończenie operacji metodą tradycyjną, kiedy nie jest możliwe jej bezpieczne kontynuowanie metodą małoinwazyjną — przyp. red.) w przypadku zabiegów robotycznych jest mniejszy niż w przypadku zabiegów laparoskopowych.

Od 1 sierpnia 2023 r. Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje leczenie chirurgiczne nowotworów błony śluzowej trzonu macicy z wykorzystaniem robota. Refundację tę wprowadzono równocześnie z refundacją operacji w raku jelita grubego. Wcześniej, bo już w 2022 r., w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazły się zabiegi robotyczne w raku prostaty. Zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ, warunkami refundacji tej procedury w raku endometrium — zresztą podobnie jak w urologii — jest wykonanie przez dany szpital co najmniej 100 tego typu zabiegów rocznie, niezależnie od techniki (chirurgia otwarta, laparoskopowa i robotyczna). Również operator, który wykonuje te zabiegi, musi mieć udokumentowane przeprowadzenie co najmniej 50 zabiegów z zastosowaniem asysty robotycznej (okres przejściowy do 31 lipca 2024 r.).

Obecnie 42 szpitale w Polsce wykonują operacje z użyciem autoryzowanych systemów robotycznych da Vinci, z czego w 19 ośrodkach obejmuje to także zabiegi ginekologiczne. Myślę, że z każdym rokiem będzie ich przybywać, ponieważ kolejne placówki kupują te systemy, a lekarze coraz chętniej szkolą się w tej technice. Mam nadzieję, że niebawem zakres refundacji operacji ze wsparciem robotycznym w ginekologii zostanie rozszerzony, m.in. o zabiegi endometriozy głęboko naciekającej, mięśniaki czy zabiegi w zakresie uroginekologii (np. promontofiksacji).

W związku z rozwojem chirurgii robotycznej w ginekologii ogromnie ważne jest szkolenie kadry w tym zakresie, na co szczególny nacisk kładą m.in. założenia Narodowej Strategii Onkologicznej. Warto przy tym zaznaczyć, że szkolenie z zakresu wykorzystywania systemów robotycznych da Vinci jest zunifikowane na całym świecie. Jest to bardzo ściśle określona ścieżka edukacyjna oparta na protokołach.

Proces ten zaczyna się od e-learningu i case observation. Potem odbywają się zajęcia na symulatorze, dokowanie, szycie. Egzamin, który jest przeprowadzany w akredytowanej jednostce, pozwala zdobyć certyfikat tzw. chirurga konsolowego (ang. console surgeon). Następnie w ciągu 10 dni od tego momentu należy wykonać co najmniej dwie operacje pod nadzorem proktora. Po tym okresie zalecane jest, aby operator wykonywał minimum 10 operacji w kwartale, co pozwala na zapewnienie powtarzalności zabiegów, a tym samym utrzymuje jakość wykonywanej procedury.

Warto zaznaczyć, że w każdym kraju europejskim, w tym w Polsce, rezydenci ginekologii i położnictwa przechodzą szkolenie w zakresie chirurgii otwartej i laparoskopii, a następnie zdają egzamin. W tym katalogu umiejętności nie ma szkolenia z zakresu robotyki. Myślę, że w przyszłości to się zmieni się, ponieważ ten rodzaj zabiegów małoinwazyjnych będzie coraz bardziej powszechny.

Dodam, że dla zachowania jakości potrzebna jest centralizacja leczenia onkologicznego w ginekologii. Dążenie to silnie wspiera ustawa o Krajowej Sieci Onkologicznej, która określa m.in. organizację Specjalistycznych Ośrodków Leczenia Onkologicznego (SOLO) dla szpitali prowadzących hospitalizacje z trójstopniowym podziałem zabezpieczenia, więc SOLO I, SOLO II i SOLO III. Wiele lat temu wprowadzono trzy poziomy referencyjności opieki perinatalnej, dzieląc szpitale na pierwszo-, drugo-, trzeciorzędowe. To zadziałało i znacząco poprawiło jakość i wskaźniki tej opieki.

Uważam, że podobny system należy wprowadzić w zakresie opieki onkologicznej, ponieważ z całą pewnością poprawi on wyniki leczenia. Wiadomo bowiem, że im większa liczba zabiegów danego typu w danym ośrodku jest wykonywana, tym wyższa jest ich jakość. Trudno mówić o standaryzacji, jeżeli w placówce wykonuje się kilka czy kilkanaście procedur danego typu rocznie. Oczywiście, istnieje też możliwość weryfikacji jakości poprzez ocenę efektu operacji, na podstawie wyników histopatologicznych i badań obrazowych, a w dłuższej perspektywie czasowej również odsetka wznów choroby oraz czasu przeżycia pacjentek. W przyszłości należy rozważyć wprowadzenie takich analiz w poszczególnych ośrodkach.

Rak endometrium to bardzo niejednorodna jednostka chorobowa, w związku z czym jej terapia musi być indywidualnie zaplanowana dla każdej pacjentki. Oczywiście, lecząc, posługujemy się aktualnymi rekomendacjami. Do tej pory mieliśmy wytyczne College of the European School of Oncology (ESCO), European Society for Medical Oncology (ESMO) czy National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ze Stanów Zjednoczonych. Natomiast niedawno zostały opracowane polskie rekomendacje dotyczące leczenia raka endometrium, które uwzględniają najnowsze dane i wszelkie nowości dotyczące terapii. Jest to obecnie nasza baza postępowania z pacjentkami. Wytyczne te uwzględniają również zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej, w tym również zabiegów z asystą robotyczną, które stają się standardem leczenia tej choroby. W tym kontekście bardzo cieszy refundacja leczenia chirurgicznego nowotworu błony śluzowej trzonu macicy z wykorzystaniem robota.

Warto przy tym zwrócić uwagę na korzyści płynące z zabiegów robotycznych. Poza oczywistymi korzyściami zdrowotnymi dla pacjentów i farmakoekonomicznymi dla szpitali, trzeba podkreślić to, o czym stosunkowo rzadko się mówi, a mianowicie komfort pracy operatora. Podczas laparoskopii mamy wymuszoną pozycję i mniejszy zakres ruchu, co skutkuje większym zmęczeniem. Co więcej, operacje robotyczne trwają krócej. To sprawia, że w dłuższej perspektywie czasu jesteśmy w stanie nie tylko wykonać o wiele więcej zabiegów robotycznych niż laparoskopowych, ale i uniknąć niekorzystnych następstw dla operatorów.

Należy jeszcze zaznaczyć, że Krajowa Sieć Onkologiczna, która zacznie działać w tym roku, pozwoli na centralizację leczenia, w czym upatrujemy poprawy jakości opieki nad pacjentkami onkologicznymi. Temu ma służyć m.in. tróstopniowy podział referencyjności, ale też Krajowy Ośrodek Monitorujący czy Wojewódzkie Ośrodki Monitorujące, które mają prowadzić ewaluację jakości leczenia we wszystkich placówkach w kraju czy danym województwie. Pamiętajmy, że terapia onkologiczna ma charakter interdyscyplinarny, począwszy od odpowiedniej diagnostyki, kwalifikacji pacjenta, leczenia chirurgicznego, systemowego i podtrzymującego. Ważny, a często nawet kluczowy jest przy tym czas, dlatego pacjent nie powinien być „przerzucany” pomiędzy różnymi ośrodkami, tylko od początku do końca być pod opieką placówki o odpowiednim stopniu zabezpieczenia.

Jestem, a w zasadzie powinienem powiedzieć: byłem laparoskopistą z krwi i kości. W zeszłym roku wykonałem blisko 300 operacji laparoskopowych i zaledwie dwie metodą tradycyjną. Jednak od kiedy zacząłem operować z asystą robotyczną, nie chcę już wracać do laparoskopii. Różnica w jakości jest ogromna!

Pracę zaczynałem od laparotomii i — używając porównania filmowego — było to jak oglądanie filmów na VHS. Później przyszedł czas na zabiegi laparoskopowe, które przyrównałbym do DVD. Wydawało mi się, że to najwyższa jakość, a chirurgia robotyczna jest na podobnym poziomie doskonałości. Muszę przyznać, że ogromnie się myliłem! Po pierwszych doświadczeniach, jakie mam z zabiegami z asystą robota, mogę je porównać do kina z obrazem jakości 4K Dolby Surround z wygodnymi fotelami.

To tytułem wstępu, nieco z przymrużeniem oka. A mówiąc całkiem poważnie, operacje robotyczne w ginekologii wykorzystywane są obecnie, z racji refundacji, głównie w leczeniu raka trzonu macicy. Pacjentki z tym nowotworem to najczęściej osoby starsze i otyłe, z chorobami towarzyszącymi, np. cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Przypomnę, że cukrzyca znacznie utrudnia gojenie ran, więc pacjentki z tą chorobą po operacjach tradycyjnych często muszą pozostać w szpitalu nawet miesiąc. Po zabiegu robotycznym mogą wyjść do domu po 48 godzinach i praktycznie od razu wrócić do normalnego funkcjonowania, życia społecznego, nie wymagają dodatkowej opieki.

Tak więc, mimo że sama operacja z asystą robota jest procedurą o wiele droższą niż klasyczna laparotomia, to zmniejsza ona znacząco koszty hospitalizacji, leków, opatrunków itd. Co więcej, zdarza się, że długotrwałe unieruchomienie prowadzi do powikłań, np. w postaci zakrzepicy, co wydłuża pobyt w szpitalu, generuje kolejne koszty, a często stanowi również zagrożenie dla życia.

Na korzyść chirurgii robotycznej przemawia też komfort pracy operatora, która de facto przekłada się na dobrostan pacjenta. Laparoskopia wymaga wymuszonej pozycji, często przez 5-6 godzin. To bardzo męczące. Podczas zabiegów z asystą robota lekarz siedzi swobodnie na krześle, co sprawia, że nie odczuwa znużenia. Poza tym narzędzia robotyczne są odwzorowaniem ruchów rąk operatora, ale się nie trzęsą, nie drżą. Co więcej, mają o wiele większy zakres ruchu niż nadgarstki człowieka. Lekarz ma również lepszą możliwość wizualizacji. Każdy szczegół jest wielokrotnie powiększony, jak pod mikroskopem. Włos jest grubości liny okrętowej. Jest to fenomenalne narzędzie i pozwala w dosłownym sensie operować z chirurgiczną precyzją. Przy tak świetnym obrazowaniu i dużej dokładności liczba powikłań podczas operacji jest minimalna, a utraty krwi są praktycznie zerowe.

Podam przykład z ostatniego zabiegu, który przeprowadzałem z asystą robotyczną. Okazało się, że pacjentka miała mocno zaawansowaną endometriozę, która naciekała jelito, co nie zostało wcześniej uwidocznione w badaniach obrazowych. Podczas laparotomii bylibyśmy zmuszeni usunąć część jelita i wyłonić stomię. Podczas tej operacji mogłem wyciąć tylko jego fragment i zaszyć, bez konieczności tworzenia przetoki jelitowej. Powiem więcej, nawet podczas laparoskopii nigdy bym tego nie zrobił, mimo że jestem bardzo doświadczonym laparoskopistą.

Na koniec warto wspomnieć, że nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do laparoskopii. Wynika to z faktu, że przed tym zabiegiem konieczne jest wypełnienie jamy brzusznej dużą ilością dwutlenku węgla, znacznie większą niż w przypadku chirurgii robotycznej. Może to powodować stosunkowo wiele działań niepożądanych i utrudniać prowadzenie pacjenta w aspekcie anestezjologicznym. Nie stosuje się więc laparoskopii u pacjentów bardzo otyłych, silnie obciążonych innymi chorobami, w mocno zaawansowanym wieku. Są oni od razu kwalifikowani do zabiegów robotycznych.