Zakrzepica żył głębokich: profilaktyka pierwotna

Najpoważniejszym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) jest zator tętnicy płucnej (ZTP). Ponieważ oba stany kliniczne są ze sobą ściśle związane, nazywamy je żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ). Szacuje się, że pierwszy epizod ZŻG w populacji ogólnej rozpoznaje się u ok. 0,5/1000 osób/rok. Zakrzepica występuje częściej u ludzi starszych i szczególnie często u osób leczonych w szpitalu.

Identyfikacja czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Profilaktyka ŻChZZ uznana została za najważniejszą interwencję zwiększającą bezpieczeństwo chorych, zabezpieczającą ich przed ciężkimi następstwami zdrowotnymi, a jednocześnie zmniejszającą ogólny koszt opieki medycznej. Podstawą decyzji o zastosowaniu pierwotnej profilaktyki ŻChZZ musi być znajomość czynników ryzyka wystąpienia tej choroby.

Czynniki ryzyka ŻChZZ:

• wiek powyżej 40 lat, 
• przedłużające się unieruchomienie (paraplegia, tetraplegia, udar mózgu, długie podróże), 
• przebyty epizod zakrzepicy żył głębokich, 
• otyłość, 
• ciąża i połóg, 
• palenie tytoniu, 
• przewlekła niewydolność żylna (żylaki kończyn dolnych), 
• nowotwór złośliwy (chemioterapia nowotworów), 
• zastoinowa niewydolność krążenia, 
• zawał serca, 
• choroby zapalne jelit, 
• zespół nerczycowy, 
• stosowanie estrogenów, 
• rozległe zabiegi chirurgiczne (jama brzuszna, miednica, kończyny dolne), 
• złamania miednicy i kości kończyn dolnych, 
• posocznica, 
• cewnikowanie żył centralnych, 
• trombofilie (niedobór AT III, niedobór białka C i S, obecność antykoagulantu tocznia, mutacja czynnika V Leiden, hiperhomocysteinemia, obecność przeciwciał antykardiolipinowych), 
• trombocytopenia poheparynowa (HIT), 
• choroby mieloproliferacyjne, 
• dysfibrynogenemie.

W zależności od określonej sytuacji klinicznej, ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych jest różne. Wśród chorych leczonych zachowawczo szczególne czynniki ryzyka stanowią:

• udar mózgu z osłabieniem kończyn dolnych, 
• podeszły wiek, 
• niewydolność serca (NYHA III i IV), 
• ciężka choroba płuc, 
• unieruchomienie pacjenta z aktywną chorobą (od kilkunastu godzin), 
• ostry epizod choroby zapalnej jelit, 
• zespół bólowy korzeniowy, 
• kompresyjne złamanie kręgów, 
• przebyte ZŻG lub ZTP, 
• nowotwory złośliwe. 

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - metody profilaktyki

Na podstawie oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ podejmujemy decyzję o celowości wdrożenia profilaktyki pierwotnej. Jednocześnie, decydując o rodzaju stosowanej profilaktyki przeciwzakrzepowej, ocenić należy indywidualne ryzyko powikłań krwotocznych u chorego w zależności od współistniejących chorób, rodzaju zabiegu operacyjnego, sposobu znieczulenia.

Spośród różnych metod pierwotnej profilaktyki ŻChZZ udowodniono korzystne działanie następujących:

• pończochy o stopniowanym ucisku,
• przerywany pneumatyczny ucisk kończyn, 
• doustne antykoagulanty,
• heparyna wstrzykiwana podskórnie w małej dawce,
• heparyna wstrzykiwana podskórnie w dawce dostosowanej,
• heparyny drobnocząsteczkowe.

Warto podkreślić, że niezwykle istotne jest wczesne uruchamianie chorych leczonych operacyjnie, które w grupie małego ryzyka jest jedynym zalecanym środkiem profilaktycznym.

Kompresjoterapia pod postacią pończoch uciskowych ma pomocnicze znaczenie u wszystkich chorych z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy żylnej. Natomiast przerywany pneumatyczny ucisk kończyn jest postępowaniem z wyboru u osób obciążonych dużym ryzykiem krwawienia, przynajmniej do czasu aż ryzyko to nie zmniejszy się. Może być stosowany także uzupełniająco, zwłaszcza w ortopedii.
Doustne antykoagulanty w dawce wydłużającej INR pomiędzy 2,0 a 3,0 są w Polsce rzadko stosowane w profilaktyce, ewentualnie w ortopedii.

Zastosowanie heparyny w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Najpowszechniej aktualnie stosowane w pierwotnej profilaktyce ŻChZZ są heparyny, a w ostatnich latach zwłaszcza heparyny drobnocząsteczkowe.

Dawka heparyny zależy od kilku czynników:

• ryzyka wystąpienia zakrzepicy, 
• indywidualnych cech pacjenta (zwiększonego ryzyka krwawienia, dodatkowych czynników ryzyka), 
• właściwości stosowanego preparatu.

Heparyny w profilaktyce stosuje się we wstrzyknięciach podskórnych.

U chorych operowanych profilaktyka stosowana jest zwykle do czasu wypisania chorego do domu lub do pełnego uruchomienia. W wybranych przypadkach u chorych ze szczególnie dużym ryzykiem powikłań wskazane jest przedłużenie profilaktyki i jej stosowanie także w domu po wypisaniu ze szpitala (2-4 tygodnie, w ortopedii nawet do 5 tygodni).

Warto dodać, że wprowadzane są nowe metody profilaktyki farmakologicznej. W szczególnie narażonej na powikłania zakrzepowo-zatorowe grupie chorych poddawanych zabiegom ortopedycznym udowodniono korzyści ze stosowania fondaparynuksu oraz desirudyny. Należy spodziewać się, że najbliższe lata przyniosą dalszy postęp w profilaktyce pierwotnej, nie tylko zwiększając jej efektywność, ale także zmniejszając liczbę powikłań.