U tych pacjentów, którzy byli leczeni w Klinice Neuroortopedii Instytutu Reumatologii, po przeprowadzonej operacji ból się zmniejszył. Tylko u jednej pacjentki pozostał ból o charakterze neuropatycznym, przewlekłym, utrwalonym, jako powikłanie po zbyt długim poszukiwaniu przyczyny i czekaniu na operację.

Dlaczego rozpoznanie pochodzenia tego bólu jest trudne?

Ponieważ u większości chorych z bólem ze strony stawów krzyżowo-biodrowych nie ma zmian w badaniach obrazowych. W diagnostyce tych stawów najlepsza jest próba funkcjonalna. Pod kontrolą śródoperacyjnego RTG wprowadza się igłą do stawu małą ilość leku znieczulającego. Ustąpienie bólu potwierdza, że jego źródłem były stawy krzyżowo-biodrowe. W związku z niewystarczającą wiedzą na ten temat, ustalenie prawidłowego rozpoznania jest często opóźnione i pacjenci trafiają do kliniki po miesiącach, a nawet latach trwania dolegliwości. Wtedy od razu są kwalifikowani do leczenia operacyjnego.

Czy ból ze strony stawów krzyżowo-biodrowych może mieć więcej przyczyn?

Udowodniono związek dolegliwości bólowych ze stawów krzyżowo-biodrowych z wcześniej wykonywanymi operacjami stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W tej chwili trudno powiedzieć, czy to staw krzyżowo-biodrowy odpowiada za zmiany w dolnym odcinku kręgosłupa, czy patologie dolnego odcinka kręgosłupa powodują dysfunkcje i ból ze strony stawu krzyżowo-biodrowego. U każdego pacjenta, który miał wcześniej wykonaną operację i utrzymują się u niego dolegliwości bólowe z dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy, wykonujemy blokadę tego stawu, by wykluczyć jego dysfunkcję jako przyczynę dolegliwości.

Jako jedyny w Polsce wykonuje pan zabieg artrodezy stawu krzyżowo-biodrowego z użyciem klatki tytanowej. Ta metoda stabilizuje staw krzyżowo-biodrowy przy częściowym jego rozciągnięciu — dystrakcji. Wskazania do zabiegu są ustalane z uwzględnieniem charakteru zmian patologicznych stawów krzyżowo-biodrowych, występowania ubytkowych objawów neurologicznych oraz czasu utrzymywania się zespołu. Na czym to dokładnie polega?

Jak wspomniałem, przyczyną dysfunkcji tego stawu jest nadmierny ruch, chcemy go więc ustabilizować. Jednym z elementów odciążenia i stabilizacji stawu jest jego dystrakcja. To może w pewnym stopniu wpływać na wzorce chodu pacjenta, ale wydaje się to nieistotne w porównaniu z faktem ustąpienia bólu. W dawniej wykonywanych artrodezach klasycznych do zablokowania stawu i spowodowania jego zrostu używano elementów kostnych. Dziś artrodezy z użyciem wyłącznie elementów kostnych są zarezerwowane dla zabiegów rewizyjnych.

Jaką rolę odgrywa rozciągnięcie stawu?

Tak naprawdę dopiero uczymy się, co jest dobre, a co złe, dla kogo i kiedy. Na początku, zgodnie z tendencją ogólną, zasadę dystrakcji uważałem za nadrzędną. Obecnie sądzę, że dystrakcja — i w takiej pozycji usztywnienie stawu — jest korzystna u większości pacjentów, a u innych sprawdza się prosta kompresja stawu i jego zablokowanie.

Jakie są kryteria wyboru konkretnej metody?

Przy podejmowaniu decyzji odgrywają rolę różne czynniki. Dopiero zaczynamy je porządkować. Moim zdaniem, jednym z najważniejszych kryteriów jest jakość kości, choć nie mogę poprzeć tej opinii wynikami badań, tylko własnym doświadczeniem. Niektóre zabiegi można wykonywać tylko u pacjentów z kośćcem dobrej jakości. U osób starszych wybieramy raczej procedury kompresyjne.

Czy są jakieś różnice anatomiczne w tym względzie między ludźmi?

Odkąd bardziej szczegółowo zająłem się stawami krzyżowo-biodrowymi, zacząłem zauważać odmienności w ich budowie, które zresztą należy uwzględnić przy wyborze techniki operacyjnej. Jeszcze kilka lat temu staw krzyżowo-biodrowy jako przyczyna dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa wydawał się czymś egzotycznym. Dziś wszyscy ten problem dostrzegają. Wprawdzie te dolegliwości są mniej dramatyczne od tych, jakie powoduje dyskopatia przepuklinowa, ale dotyczą wielu pacjentów, którzy cierpią przez wiele lat, a leczenie farmakologiczne czy rehabilitacyjne nie przynosi efektów terapeutycznych. I okazuje się, że można im pomóc. Pod warunkiem, że dostrzeże się problem.

Twórcą metody jest dr John Stark z Minneapolis. Jak go pan poznał? Czy są jakieś inne nowe metody operacji stawów krzyżowo-biodrowych?

W ubiegłym roku po raz pierwszy, a w tym roku po raz drugi przeprowadziłem operację z dojścia bocznego z użyciem specjalnie skonstruowanych implantów do stabilizacji stawów krzyżowo-biodrowych, używanych już wcześniej w USA. Dojście boczne wymaga mniejszego cięcia, jednak nie daje wglądu w staw. Ma więc i zalety, i wady. John Stark wymyślił inną drogę dojścia — bezpośrednio do stawu, a jedna z firm sprzętowych opracowała implant. Spotkaliśmy się w Niemczech, zaproszeni przez producenta implantu Diana, w którego opracowaniu Stark brał udział. Po spotkaniu zaprosiłem doktora do naszej kliniki i razem przeprowadziliśmy kilka operacji.
Zabieg z klatką tytanową wprowadzaną od tyłu ma także zalety i wady. Aby ją wprowadzić do stawu potrzeba specjalnych celowników. Po przecięciu skóry zmienia się kierunek, przecina powięź nad stawem i dochodzi do stawu krzyżowo-biodrowego. Oczyszcza się jego powierzchnię i z pomocą tych celowników wprowadza klatkę tytanową do stawu. By doszło do zrostu, wypełnia się staw materiałem kościozastępczym albo z kości własnej pacjenta.

Obecnie w Europie jest coraz więcej ośrodków chirurgicznych wykonujących tę procedurę, w tym Instytut Reumatologii w Warszawie…

Wykonałem ten rodzaj zabiegu już u kilkudziesięciu pacjentów. Zabiegi z dojścia tylnego do stawu krzyżowo-biodrowego były wykonywane już wcześniej w sposób klasyczny — do oczyszczonego stawu wprowadzano materiał bez użycia implantu. Zastosowanie implantu tylko uzupełniło tę metodę. Odzwierciedla to pogląd, że obecnie medycyna rozwija się głównie technologicznie, nie ideotwórczo. Jednym z nowych pomysłów jest zrost biologiczny, choć sądzę, że to na razie utopia.

Sakroplastykę, czyli przezskórną plastykę kości krzyżowej, polegającą na jej wewnętrznej stabilizacji za pomocą cementu kostnego, po raz pierwszy opisano w 2002 r. Pan jako pierwszy przeprowadził ten zabieg w Polsce. U jakich pacjentów ma zastosowanie te metoda?

To jest inna procedura niż artrodeza stawu krzyżowo-biodrowego, którą wykonuje się bez potrzeby znieczulenia ogólnego pacjenta. W sakroplastyce cement kostny podaje się do kości w okolicach złamania kości krzyżowej, najczęściej w złamaniach patologicznych w osteoporozie. Młodych pacjentów ze złamaniem kości krzyżowej namawiam, by poczekali, aż zadziała ich potencjał do gojenia. U nich kości się zrastają, a wtedy dolegliwości bólowe same ustępują. U młodych pacjentów można także zastosować inne techniki chirurgiczne pozwalające na ustabilizowanie stawu, co zależy od rodzaju złamania. U pacjentów z zaawansowaną osteoporozą, a więc często starszych, ograniczone są możliwość pełnego znieczulenia oraz zastosowania implantów, co wiąże się ze złą jakością kości. W tym wypadku zabieg sakroplastyki  uwalnia ich od bólu.

W jakim kierunku będzie rozwijało się leczenie zespołów bólowych stawów krzyżowo-biodrowych?

Dawniej nie dostrzegaliśmy stawów krzyżowo-biodrowych jako potencjalnej przyczyny dolegliwości bólowych z dolnego odcinka kręgosłupa i miednicy. Godziliśmy się z tym, że u wielu pacjentów źródło bólu pozostaje nieznane. U osób starszych wszystkiemu winne były zmiany zwyrodnieniowe. Obecnie próbujemy pomagać tym pacjentom, którzy nie mogą być operowani w związku z chorobami uniemożliwiającymi znieczulenie ogólne lub u których leki przeciwbólowe wywołują działania niepożądane uniemożliwiając ich przyjmowanie.

Czy po wprowadzeniu zabiegów z użyciem implantu Diana szykuje pan nowe procedury zabiegowe?

Jako pierwszy w Polsce wykonuję dwa typy zabiegów, które w Europie są nawet bardziej znane niż ten z użyciem klatki tytanowej: stabilizacji stawu krzyżowo-biodrowego z użyciem specjalnych śrub lub trzpieni pokrytych hydroksyapatytem, które zakłada się z mniejszego dojścia. Trwają też rozmowy na temat stworzenia ośrodka zajmującego się szkoleniem lekarzy na Polskę i Europę Wschodnią w zakresie operacji stawów krzyżowo-biodrowych. W naszej klinice powstają dwa doktoraty dotyczące stawów krzyżowo-biodrowych. Przygotowuję wykłady na zjazdy lekarskie, by uświadomić ten problem ortopedom, ale też np. ginekologom. Niemal nie bywam już w domu..