Zaostrzenia POChP w świetle wytycznych postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego

Z uwagi na stosunkowo rzadkie wykonywanie badania spirometrycznego, szacuje się, że u ponad 50 proc. chorych POChP jest chorobą nie do końca rozpoznaną. Chorzy zazwyczaj odczuwają duszność, u części występuje kaszel, odkrztuszanie. W miarę postępu choroby duszność narasta - z występującej w czasie wysiłku przechodzi w duszność spoczynkową. W jej przebiegu dochodzi do okresowego nasilenia objawów chorobowych, pogorszenia stanu zdrowia. Zjawisko to z różną częstością występuje zazwyczaj dwa-trzy razy w roku.

Pogorszenie stanu zdrowia manifestuje się nagłym nasileniem duszności, zwiększonym odkrztuszaniem, często zmienionym charakterem odkrztuszonej plwociny - ze śluzowej na ropną.
Zaostrzenie wymaga zmian w dotychczasowym programie leczenia. Chorzy z ciężką postacią choroby wymagają hospitalizacji (wskazaniem do hospitalizacji jest zaostrzenie u chorych w ciężkim i bardzo ciężkim stadium choroby, czyli z FEV1 < 50% w.n.). Zaostrzenie powoduje spadek czynności płuc, pogorszenie jakości życia, a u prawie 1/5 chorych prowadzi do zgonu.

Etiologia zaostrzeń

Najczęściej zaostrzenia wywoływane są przez infekcje - w 30-60 proc. wszystkich przypadków przez wirusy, w około 50 proc. przyczyną są bakterie. Głównymi bakteriami powodującymi zaostrzenie są: Haemophilus influenzae (20-30 proc.), Streptococcus pneumoniae (10-15 proc.), Moraxella catharalis (10-15 proc.). Bakterie atypowe, głównie Chlamydia pneumoniae, są przyczyną nie więcej niż 5-10 proc. bakteryjnych zaostrzeń choroby.

Zazwyczaj bakterie powodują ciężkie zaostrzenie choroby, charakteryzujące się nasiloną dusznością i odkrztuszaniem ropnej plwociny. Przyczyną zaostrzeń mogą być bakterie kolonizujące drogi oddechowe chorych. Etiologia bakteryjna zaostrzeń może być zmienna i zależy od ciężkości schorzenia (mierzonej wartością FEV1), ciężkości zaostrzeń oraz antybiotykoterapii stosowanej u chorego w ciągu ostatnich trzech miesięcy.

Rozpoznanie i postępowanie w zaostrzeniach

W okresie zaostrzenia choroby nie zaleca się wykonywania badania bakteriologicznego plwociny. Należy je jednak wykonać u chorych, u których wcześniej stwierdzono zakażenie spowodowane bakteriami Gram-ujemnymi, w szczególności pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).

U chorych na POChP skierowanych do szpitala w celu wykluczenia zapalenia płuc mogącego być przyczyną pogorszenia stanu zdrowia, wskazane jest wykonanie na izbie przyjęć zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej oraz badania bakteriologicznego plwociny, a u chorych gorączkujących dodatkowo badania bakteriologicznego krwi.

Co zrozumiałe, w okresie zaostrzenia z uwagi na nasiloną duszność należy zintensyfikować leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela. Jeżeli do chwili zaostrzenia nie był stosowany jakiś lek rozszerzający oskrzela zalecany w tej chorobie, to należy go wprowadzić. Zazwyczaj wprowadzamy do leczenia lek o odmiennym sposobie działania, niż był do tej pory podawany, np. jeśli był stosowany długo działający beta-agonista, to wprowadzamy cholinolityk, lub odwrotnie.

W przypadku braku poprawy po tym leczeniu zaleca się stosowanie preparatów teofiliny o przedłużonym działaniu, krótkotrwałe (maksimum 14 dni) podanie glikokortykosteroidów w postaci doustnej w dawce dziennej do 40 mg prednizonu.
Czasami chorzy w zaawansowanej postaci choroby wymagają tlenoterapii, a w przypadkach niewydolności oddechowej z retencją CO2 również nieinwazyjnej wentylacji z użyciem dodatniego ciśnienia.

Antybiotykoterapia w zaostrzeniach POChP

Antybiotyki zastosowane w ambulatoryjnym leczeniu infekcyjnego zaostrzenia POChP powinny działać na Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Lekiem z wyboru jest amoksycylina. W przypadku nadwrażliwości na ten lek (typ I) stosujemy klarytromycynę lub azytromycynę, ewentualnie fluorochinolon działający na Streptococcus pneumoniae (np. moksyfloksacynę lub lewofloksacynę), w nadwrażliwości typu III - cefuroksym. U chorych hospitalizowanych stosuje się te same leki, z tym, że u osób, u których stwierdzone są co najmniej dwa czynniki ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa (niedawna hospitalizacja, więcej niż cztery hospitalizacje w roku, antybiotykoterapia w ostatnich trzech miesiącach, FEV1 < 30% w.n., wcześniejsza izolacja tej bakterii), należy zastosować antybiotyk aktywny wobec tej bakterii, uwzględniając jej wcześniejszą lekowrażliwość. W monoterapii stosujemy jeden z następujących leków: moksyfloksacynę, lewofloksacynę, penicylinę z inhibitorem działania na Pseudomonas aeruginosa (piperacylina + tazobaktam, tykarcylina + kwas klawulanowy) lub ceftazydym. U osób bez czynników ryzyka w leczeniu skojarzonym należy zastosować jeden z antybiotyków zalecanych chorym bez czynników ryzyka dla rozwoju zakażenia Pseudomonas aeruginosa oraz cyprofloksacynę.

Chorym na POChP leczonym szpitalnie podajemy również heparynę i możliwie wcześnie wdrażamy rehabilitację oddechową. Leki mukolityczne nie są zalecane w okresie zaostrzenia choroby.
Należy pamiętać, że o wyborze antybiotyku i sposobie terapii, oprócz rodzaju bakterii stanowiących potencjalną rolę zakażenia i ich lekowrażliwości oraz ciężkości zakażenia, decyduje również możliwość przyjmowania przez chorego leku doustnie, ewentualne uczulenie na lek oraz wydolność nerek i wątroby.