Zaostrzenia POChP: zasady postępowania

Zaostrzenie charakteryzuje się pogorszeniem stanu chorego z nasileniem duszności, kaszlu, odpluwania plwociny. Często zmienia się charakter odkrztuszanej plwociny, ze śluzowej na śluzowo-ropną lub ropną. Innymi objawami zaostrzenia, mogącymi występować z wymienionymi poprzednio są: wzrost temperatury ciała, częstości akcji serca i/lub częstości oddechów powyżej 20 proc. wartości wyjściowej, pojawienie się lub nasilenie świstów w klatce piersiowej, a u chorych z zaawansowaną chorobą pojawienie się oddychania z widoczną pracą dodatkowych mięśni oddechowych. U chorych starszych z zaawansowaną postacią choroby często w trakcie zaostrzenia pojawiają się zaburzenia rytmu serca i objawy dekompensacji prawokomorowej. Bywa i tak, że wskutek wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku we krwi i pojawienia się kwasicy gazowej dochodzi u nich do zaburzeń świadomości.
Zaostrzenie zazwyczaj odczuwane jest przez chorych jako stan powodujący potrzebę zwiększenia intensywności leczenia. W związku z nasileniem dolegliwości chorzy nadużywają leków. Mogą pojawić się u nich objawy uboczne stosowanych w nadmiernych dawkach leków. Chorzy zazwyczaj zgłaszają się do lekarza w momencie, gdy sami nie potrafią już sobie poradzić z nasilonymi objawami.

Groźne wirusy i bakterie

Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń POChP są zakażenia. Około 50 proc. zaostrzeń nie jest zgłaszanych lekarzowi. Połowa pacjentów przyjmowanych do szpitala wymaga intensywnej terapii. miertelność w trakcie hospitalizacji wynosi 11 proc., a w ciągu 1 roku od wypisu ze szpitala - 43 proc. Wirusy powodujące zakażenia górnych dróg oddechowych (rhinovirus, wirus influenzy i parainfluenzy, coronavirus, adenovirus) są przyczyną większości zaostrzeń infekcyjnych i stanowią ok. 30 proc. wszystkich przyczyn zaostrzeń. Istotną rolę w utrzymywaniu się zapalenia w drzewie oskrzelowym i w przyspieszeniu spadku wartości FEV1 odgrywa zakażenie oddechowym wirusem syncytialnym (respiratory syncytial virus - RSV). Być może w przyszłości uzyska się poprawę w naturalnym przebiegu choroby stosując leki przeciwko tym wirusom.
Głównymi drobnoustrojami bakteryjnymi powodującym zaostrzenie POChP są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Bakterie atypowe, głównie Chlamydia pneumoniae, są przyczyną nie więcej niż 5-10 proc. zaostrzeń. Należy zaznaczyć, że etiologia bakteryjna zaostrzeń POChP może być zmienna i zależeć od ciężkości choroby, częstości zaostrzeń oraz wcześniejszej antybiotykoterapii. Drogi oddechowe pacjentów z POChP są często kolonizowane przez Gram-dodatnie i Gram-ujemne drobnoustroje patogenne, które nie muszą być przyczyną zaostrzeń. U pacjentów z ciężkim zaostrzeniem POChP, w zaawansowanym stadium choroby (FEV1 <50 proc.), częściej z dróg oddechowych izolowane są bakterie Gram-ujemne, głównie Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis. Uważa się, że za utrzymywanie się procesu zapalnego w drzewie oskrzelowym odpowiedzialne są właśnie te bakterie kolonizujące dolne drogi oddechowe. Powodują one utrzymywanie się neutrofilowego procesu zapalnego w oskrzelach, niezależnie od palenia papierosów, i odpowiadają za progresję choroby.
Nie zaleca się rutynowego wykonywania badania bakteriologicznego plwociny. Należy je wykonać w przypadku, gdy stwierdzano wcześniej zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa.
Zalecane jest wykonanie badań dodatkowych, w szczególności pulsoksymetrii, które mogą być pomocne w ustaleniu wskazań do hospitalizacji.

Kogo kierować do szpitala

Podstawową decyzją lekarską podczas wizyty chorego z zaostrzeniem POChP w poradni jest odpowiedź na pytanie, czy leczyć tego chorego ambulatoryjnie, czy skierować do szpitala. Decyzję taką powinien lekarz podjąć na podstawie oceny stopnia ciężkości choroby, obecności chorób współistniejących, takich jak: niewydolność zastoinowa serca, choroba wieńcowa, niewydolność nerek i wątroby, cukrzyca. Ponadto powinien wziąć pod uwagę takie odchylenia w badaniu fizykalnym, jak: oddychanie przez "zasznurowane" usta, widoczna dodatkowa praca mięśni oddechowych, sinica, splątania, a także nieprawidłowości w badaniach dodatkowych: w EKG pojawienie się czy też nasilenie zaburzeń rytmu serca, szczególnie pochodzenia komorowego, spadek wysycenia krwi tlenem poniżej 90 proc. oraz współwystępowanie zmian radiologicznych odpowiadających zapaleniu płuc.
Leczeniem szpitalnym powinien też być objęty chory żyjący samotnie lub chory z nieodpowiednią opieką w domu (np. zamieszkujący z małżonkiem niesprawnym, w podeszłym wieku itp.), a także chory, u którego nie osiągnięto poprawy klinicznej w ciągu 2 dni leczenia ambulatoryjnego. Uważa się, że takie leczenie powinno być generalnie zapewnione osobie powyżej 65 r.ż. i niewątpliwie osobie, u której przed zaostrzeniem, w okresie stabilnym choroby, oceniono zaawansowanie jako ciężką lub bardzo ciężką postać POChP.

Wybór antybiotyku

W leczeniu zaostrzeń stosuje się antybiotykoterapię, pamiętając o tym, że kilkakrotne jej wprowadzanie w ciągu roku może powodować lekooporność na poszczególne klasy antybiotyków. U chorych z niskimi wartościami spirometrycznymi zaostrzenie często wywoływane jest przez bakterie Gram-ujemne: pałeczkę ropy błękitnej czy bakterie z rodziny Enterobacteriacae. Na podstawie dotychczasowych wyników badań można określić, że stosowanie antybiotyku jest wskazane wtedy, gdy u pacjenta występują jednocześnie trzy objawy: nasilenie duszności, zwiększenie objętości plwociny oraz charakter ropny plwociny. W grupie pacjentów z zaostrzeniem POChP, z dwoma lub mniejszą liczbą tych objawów, nie wykazano przewagi antybiotyku nad placebo, jeżeli nie było wśród tych objawów odkrztuszania ropnej plwociny. Antybiotyk zastosowany w ambulatoryjnym leczeniu POChP powinien działać na Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae i wybór powinien uwzględniać regionalne dane dotyczące ich lekowrażliwości. Lekiem z wyboru jest amoksycylina, a w przypadku nadwrażliwości typu III - cefuroksym, typu I - makrolid o działaniu przeciw Haemophilus influenzae (klarytromycyna, azytromycyna) lub fluorochinolon działający na Streptococcus pneumoniae (lewofloksacyna, moksyfloksacyna).

Zwiększyć terapię inhalacyjną

Zarówno u chorych leczonych ambulatoryjnie, jak i u chorych hospitalizowanych, w okresie zaostrzenia stosuje się, oprócz antybiotyków, leki rozszerzające oskrzela, kortykosteroidy, a w szpitalu, jeżeli wysycenie tlenem krwi pacjenta jest niższe od 90 proc., również tlen. W okresie zaostrzenia najlepiej podawać leki wziewne przez nebulizator, a później stosować je przez inhalator ciśnieniowy (MDI), za pomocą przystawki objętościowej. W każdym przypadku należy skontrolować technikę używania inhalatorów przez chorego. Osobom w starszym wieku, z często występującą niezbornością ruchową, na stałe należy zalecić stosowanie przystawki objętościowej. W większości przypadków chorzy w okresie zaostrzenia POChP sami modyfikują sobie dawkowanie leków. Jeśli zwiększone dawki stosowanych do tej pory leków nie przynoszą oczekiwanej poprawy, należy wprowadzić nowe leki, najlepiej innych grup.
W leczeniu ambulatoryjnym zaostrzenia należy zintensyfikować dotychczasową terapię inhalacyjną, głównie w zakresie stosowania cholinolityków. Jeśli przed przyjściem do poradni chory przyjmował np. beta2-mimetyk krótko działający nawet kilkanaście razy na dobę, to należy zredukować to leczenie z uwagi na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych - do dawek co 4-6 godzin i dodać krótko działający cholinolityk lub też długo działający cholinolityk bądź długo działający beta2-mimetyk. Wskazane jest, aby stosować leki o różnym mechanizmie działania. Nie należy w okresie zaostrzenia zwiększać dawki stosowanej do tej pory teofiliny ze względu na możliwość wystąpienia powikłań związanych z jej nadużywaniem. Wśród powikłań stosowania tego leku należy wymienić zaburzenia snu, zaburzenia gastryczne, kardiologiczne.
W postaci umiarkowanej zaostrzenia można rozważyć krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów doustnie. Przez krótkotrwałe stosowanie należy rozumieć kilkudniowe (do 10, maksymalnie 14 dni) podawanie prednizonu w dawce malejącej od 40 do 20 mg na dobę. Dłuższe podawanie leku nie wpływa na efekt jego działania w tej chorobie. Efekt ten, w postaci zmniejszenia stanu zapalnego i poprawy wartości spirometrycznych oraz zwiększenia wysycenia krwi tlenem, występuje najczęściej w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Wskazanie do zastosowania terapii steroidami w okresie zaostrzenia występuje u chorych, którzy pobierali te leki przed zaostrzeniem, u chorych z wcześniej obserwowanym dobrym wpływem takiej terapii na drożność oskrzeli, u chorych, u których obturacja wystąpiła po raz pierwszy, a także u chorych, u których stosowane leczenie zwiększonymi dawkami leków rozszerzających oskrzela nie poprawiło ich drożności. Co bardzo istotne - u chorych, u których nie została określona przyczyna zaostrzenia POChP oraz gdy w wywiadzie stwierdzana jest u nich choroba zakrzepowo-zatorowa i/lub choroba nowotworowa, zalecane jest podanie, do czasu wykluczenia zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich podudzi, heparyny drobnocząsteczkowej.

Szpitalne leczenie tlenem

W leczeniu szpitalnym stosujemy natomiast dodatkowo, z uwagi na możliwość wystąpienia zatorowości płucnej, heparynę drobnocząsteczkową, a w kilka dni po hospitalizacji, po ustąpieniu ostrych objawów, zaczynamy stosować rehabilitację oddechową.
Najistotniejszym elementem leczenia szpitalnego jest tlenoterapia. Przy przyjęciu na oddział rozważamy kwalifikację chorego do wspomaganej wentylacji. Leczenie tlenem stosuje się u chorych z wysyceniem krwi poniżej 90 proc. Badanie gazometryczne, a przy braku możliwości jego wykonania - pulsoksymetria, powinno być pierwszym badaniem wykonanym w izbie przyjęć. Badanie saturacji krwi, miejmy nadzieję, będzie w przyszłości również wykonywane w poradniach. Przewaga badania gazometrycznego nad pulsoksymetrią nie wymaga komentarza. Badanie saturacji krwi u hospitalizowanych chorych jest jednak wskazane szczególnie w nocy, ponieważ w czasie snu u chorych na POChP często dochodzi do jej obniżenia, do spadku ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 60 mmHg (SaO2<90 proc.). Należy wtedy wyregulować przepływ tlenu tak, aby utrzymać prawidłowe wysycenie krwi tlenem. Zwiększanie wysycenia powyżej tej granicy niesie za sobą niebezpieczeństwo wystąpienia hiperkapnii i kwasicy oddechowej.
Badanie gazometryczne powinno być u chorych leczonych tlenem powtórzone po około 1 godzinie od jego zastosowania. Ciśnienie parcjalne tlenu nie powinno być niższe od 55 mmHg. Jeżeli takim postępowaniem nie udaje się utrzymać wartości PaO2, należy zastosować u chorych wentylację wspomaganą. Wentylacja ta jest nie tylko dobrze tolerowana przez większość chorych, ale pozwala szybko usunąć kwasicę gazową, poprawić pracę oddechową oraz minutową wentylację i w ciągu kilku dni zmniejszyć duszność. W porównaniu do chorych intubowanych śmiertelność związana z zastosowaniem wentylacji nieinwazyjnej jest znacznie mniejsza.
U chorego na POChP należy w trzy miesiące po wyleczeniu zaostrzenia wykonać kontrolną spirometrię.

Jak zapobiegać zaostrzeniom

Postępowanie w zaostrzeniach choroby powinno być intensywne, stwierdzono bowiem, że zaostrzenie nie tylko pogarsza jakość życia chorych, ale wpływa istotnie na pogorszenie funkcji płuc, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia długości życia.
Istotnym elementem postępowania z chorym na POChP jest zapobieganie zaostrzeniom. Poprawę w tym zakresie można osiągnąć poprzez coroczne szczepienie przeciwgrypowe w okresie jesiennym. U chorych w ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby, z częstymi zaostrzeniami, należy stosować glikokortykosteroidy wziewne. Stwierdzono, że zastosowanie w leczeniu nowego długo działającego cholinolityku w inhalacji - tiotropium, a także preparatów łączonych, tj. długo działającego beta2-mimetyku i steroidu podawanego w inhalacji, zmniejsza liczbę zaostrzeń u chorych na POChP. Zmniejszają częstość zaostrzeń również długo działające beta2-mimetyki. Podobne zjawisko zmniejszenia częstości występowania zaostrzeń obserwowano u chorych na POChP po przewlekłym zastosowaniu preparatów acetylocysteiny.
Zasadniczym elementem leczenia wpływającym na przebieg choroby, w tym częstość występowania zaostrzeń i rokowanie, jest zaprzestanie palenia papierosów.