Zapobieganie osteoporozie zmniejsza ryzyko złamania

W 12 badaniach epidemiologicznych, stanowiących bazę danych grupy roboczej WHO ds. osteoporozy, niezależnymi czynnikami ryzyka złamań okazały się:
-wiek (ryzyko względne złamania rośnie dwukrotnie na każde 5 lat powyżej 65 roku życia, tzn. RW=2,0; wyjaśnienia w tekście),
-uprzednio przebyte złamanie po niewielkim urazie (RW=1,7),
-złamania biodra u rodziców (RW=2,2),
-przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami (RW=2,3),
-niski wskaźnik masy ciała (BMI) (RW=1,8),
-niska masa kostna (2,6/1,0 SD),
-osteoporozy wtórne w przebiegu np. reumatoidalnego zapalenia stawów (RW=1,8),
-palenie tytoniu (RW=1,7),
-alkoholizm (RW=1,7).

Chociaż nie wykazano w stopniu statystycznie znamiennym bezpośredniego i niezależnego wpływu na zwiększenie ryzyka złamań, udowodnionymi czynnikami niekorzystnie oddziałującymi na metabolizm kości, często zwiększającymi ich resorpcję, są głównie:
-mała aktywność fizyczna powodująca niewystarczający rozwój mięśni, których stała praca stanowi (oprócz przyciągania ziemskiego) najsilniejszy bodziec kościotwórczy,
-przedwczesna menopauza,
-zły ogólny stan zdrowia z współoddziaływaniem chorób przewodu pokarmowego (zespół złego wchłaniania, resekcja żołądka), pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc, przewlekłej niewydolności nerek,
-niewłaściwa dieta, szczególnie z niedoborami białka, wapnia i witaminy D (w tym długotrwały brak ekspozycji skóry na światło słoneczne).

Ryzyko populacyjne
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że 55-75 proc. wszystkich złamań osteoporotycznych (w tym również złamań bliższego końca kości udowej), tzn. tych o niewielkim urazie (niskoenergetycznych) ma miejsce u osób z prawidłową lub tylko "osteopeniczną" masą kostną. Dzieje się tak, ponieważ na zwiększenie łamliwości kości wpływają takie zmiany, jak: akumulacja mikrouszkodzeń/mikrozłamań, tempo przebudowy czy geometria kości, nieobniżających masy kostnej. Dającą się uogólnić regułą epidemiologii złamań osteoporotycznych jest wzrost ich częstości wraz z wiekiem i spadkiem masy kostnej (ale odsetek tej grupy wiekowej w całej populacji maleje w miarę zbliżania się do 80-90 lat), liczba złamań zaś jest największa w 7. dekadzie życia, jeszcze przy prawidłowej lub tylko nieco obniżonej BMD (za to odsetek tej grupy wiekowej jest kilkakrotnie liczniejszy od poprzedniej, stąd różnica pomiędzy częstością a liczebnością złamań).
Osteoporozę diagnozuje zatem nie pojedynczy parametr masy kostnej, lecz ocenione ryzyko złamania. Niestety, z wszystkich niezależnych przyczyn złamań osteoporotycznych potrafimy obecnie zmierzyć jedynie masę kości (BMD). Najczęściej proponuje się ostatnio 10-letnie, bezwzględne (absolutne) ryzyko złamania (RB-10) - jakiegokolwiek lub tylko złamania bliższego końca kości udowej (b.k.k.u.), co jest bardziej racjonalne jako kryterium oceny potrzeby leczenia (sposoby obliczania bezwzględnego ryzyka złamania - patrz: www.pfo.com.pl).
Każdy człowiek jest narażony na rosnące z wiekiem ryzyko złamania osteoporotycznego, nawet bez oddziaływania innych czynników. Poziom takiego ryzyka nazywamy populacyjnym. Osteoporoza oznacza więc ponadpopulacyjne ryzyko złamania. Dlatego najczęściej jest definiowana jako choroba szkieletu charakteryzująca się obniżoną wytrzymałością kości i zwiększonym ryzykiem złamania, którą diagnozuje bezwzględne ryzyko złamania.
Badania szwedzkie dały najpełniejszy obraz potęgowania się ryzyka złamania w miarę nakładania się ryzyka populacyjnego związanego z wiekiem na jednocześnie oddziałujące inne czynniki ryzyka złamania. Badania epidemiologiczne wskazały, o ile ono rośnie w porównaniu do populacji ogólnej (oznacza się ono liczbą RW, czyli ryzyka względnego).
Na przykład 50-letnia kobieta nieobciążona żadnym czynnikiem ryzyka ma 0,6 proc. prawdopodobieństwo złamania b.k.k.u. w ciągu najbliższych 10 lat. Mając jednak niski wskaźnik masy ciała (BMI poniżej 18), przy którym RW=1,8 i paląc papierosy czy będąc obciążona w wywiadzie złamaniem biodra u mamy (w obu przypadkach RW=1,7), co daje iloczyn RW 1,8 x 1,7 = 3,06, ryzyko to rośnie trzykrotnie, do ponad 1,7 proc. Jeśli identyczna sytuacja dotyczy kobiety 80-letniej, ryzyko z populacyjnego 18,0 proc. wzrasta przy obciążeniu niskim BMI i paleniu papierosów - do 42 proc. prawdopodobieństwa złamania b.k.k.u. w ciągu 10 lat.
Pomiar obniżonej masy kostnej (BMD) w szyjce kości udowej (sz.k.u.) najpełniej odzwierciedla ryzyko złamania tamże i rośnie ono o RW=2,6 w miarę spadku BMD o każde jedno odchylenie standardowe (S.D.) wartości Z-score, tzn. wartości masy kostnej właściwej danemu wiekowi.
Próg ekonomicznie uzasadnionej i wymaganej interwencji leczniczej waha się w granicach od 14 proc. dla złamania b.k.k.u. do 20 proc. RB-10. Oczywiście próg interwencji leczniczej uzasadnionej ekonomicznie różni się w zależności od zamożności budżetów państwowych i pacjentów. Z pewnością będzie jeszcze długo dyskutowany w różnych środowiskach krajowych.
Poniższy schemat postępowania z każdym analizowanym pacjentem ułatwia zrozumienie algorytmu decyzyjnego dotyczącego leczenia.
Wskazuje on na brak potrzeby jakiejkolwiek interwencji przy ryzyku poniżej 8 proc. RB-10, na potrzebę leczenia - już po zebraniu wywiadu identyfikującego i określającego poziom zagrożenia złamaniem (iloczyn poszczególnych RW). Przy zakresie ryzyka 8-14 proc. RB-10 uciekamy się do badania BMD i przy ujemnych wartościach Z-score (co stanowi czynnik ryzyka, ponieważ masa kostna okazała się niższa od normy wieku) uzyskaną z wywiadu liczbę RB-10 mnożymy przez RW wynikający z pomiarów BMD. Otrzymany wynik określa na nowo poziom RB-10 i potrzebę lub nie interwencji leczniczej.
Ten na pozór skomplikowany sposób obliczeń jest łatwy w stosowaniu przy korzystaniu z tabel i wykresów lub prostych programów komputerowych, popularyzowanych w ostatnim okresie przez Polską Fundację Osteoporozy.

Hamowanie resorpcji kości

Skoro jest to choroba o niejednolitej etiologii, wieloprzyczynowa, o różnej patologii i różnych zmianach w kościach, a jedynie wspólnej ich konsekwencji, jaką jest obniżenie wytrzymałości kości zagrażające złamaniem - kluczowym momentem dla procesu jej leczenia czy zapobiegania jest znajomość czynników ryzyka złamań. Wymóg leczenia przyczynowego nie dotyczy czynników, na które nie mamy wpływu, jak wiek, obciążenie dziedziczne (przebyte złamanie biodra u rodziców), niski wskaźnik masy ciała. Potencjalnie modyfikowalne są: palenie tytoniu, alkoholizm oraz niski wskaźnik BMD, w przypadku którego leczenie hamujące resorpcję kości może zmniejszyć ryzyko złamania. Leczenie osteoporoz wtórnych wymaga głównie usunięcia przyczyn pierwotnych, zaś glikokortykosteroidoterapia prowadzona jest prawie zawsze w przypadkach uzasadnionych wyższą koniecznością leczenia chorób zagrażających życiu. Tu opracowana jest strategia postępowania zapobiegającego złamaniom poprzez równoczesne stosowanie bisfosfonianów (alendronianu lub rizendronianu).
W leczeniu przeciwresorpcyjnym lekarz dysponuje najszerszą ofertą preparatów, gdyż zgodnie z poprzednimi wyobrażeniami o osteoporozie jako o chorobie wynikającej z niskiej masy kostnej, głównie takie leki opracowywano i testowano. Dostępne są następujące preparaty: estrogeny, kalcytonina, etidronian, alendronian, rizendronian, raloksyfen, stront, ibandronian, parathormon, hamujące w 30-50 proc. złamania kręgów, w tym alendronian, rizedronian i stront hamują jednocześnie złamania biodra. Stront i parathormon wykazują intensywne działanie anaboliczne na kości. Tylko stront i raloksyfen wykazały skuteczność przeciwzłamaniową u osób z masą kości powyżej dawnego progu osteoporozy, tzn. powyżej T-score - 2,5, a w tym właśnie przedziale BMD występuje najwięcej złamań.
Przeszkodą w leczeniu osteoporozy są ograniczenia w refundacji leków w Polsce - z omawianej wcześniej grupy leków dofinansowywane są jedynie preparaty alendronianu. W przypadkach jego nietolerancji lub u osób z BMD powyżej T-score - 2,5 nie dysponujemy refundowanym lekiem antyresorpcyjnym.

Reżim stylu życia i diety

Sumaryczna (codzienna dieta + preparaty farmaceutyczne) podaż wapnia w granicach 1000-1200 mg elementarnego wapnia (równoważnik około 1 litra mleka lub jego przetworów) stanowi niezbywalny element każdego reżimu leczenia. Także codzienna porcja obciążającego szkielet wysiłku fizycznego (obok hormonalnego leczenia przedwczesnej menopauzy, pełnowartościowej diety, przerwania palenia tytoniu i wyzwolenia się z nałogu alkoholizmu) to podstawowe wskazanie do walki o niedopuszczenie do złamań osteoporotycznych. Dotyczy to przede wszystkim osób zagrożonych nimi z powodów, na które nie mają wpływu.
Znajomość wymienionych wyżej czynników ryzyka złamań i sposobu obliczania indywidualnego, bezwzględnego, 10-letniego ryzyka złamań, dającego wskazówkę kogo leczyć, stanowi obecnie warunek powodzenia w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy.