Znaczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w kardioonkologii

Dr SivaTharshini Ramalingam podczas swojego wystąpienia zwróciła uwagę, że rośnie częstość występowania chorób nowotworowych, a liczba pacjentów leczonych z ich powodu i osób, które przeżyły raka, wzrasta z roku na rok. Najczęstszymi nowotworami, z którymi spotykają się w codziennej praktyce lekarze podstawowej opieki zdrowotne, są: u mężczyzn rak prostaty, a u kobiet - rak piersi. Jednak według statystyk Globalcan z 2022 r., najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, jest rak płuca.

Stratyfikacja ryzyka toksyczności sercowo-naczyniowej przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

– W leczeniu wielu różnych nowotworów coraz częściej stosuje się inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych, a wskazania do stosowania tych leków zwiększają się w imponującym tempie. Ważne jest, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej byli świadomi skutków ubocznych tych leków. Zapalenie mięśnia sercowego jest rzadkim powikłaniem po zastosowaniu inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych, gdyż występuje u około 1 proc. pacjentów, ale wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. Z kolei niezapalna dysfunkcja lewej komory często pojawia się w późniejszym okresie leczenia i powoduje niewydolność serca. Z badania o akronimie ARIC 2022 wynika, że u osób, które przeżyły raka, ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (CVD) jest zwiększone o 42 proc. [w porównaniu do osób bez wywiadu nowotworu złośliwego – przyp. red.], nawet przy kontrolowaniu tradycyjnych czynników ryzyka - powiedziała dr SivaTharshini Ramalingam.

W ocenie ekspertki istnieje potrzeba, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, w tym lekarze rodzinni, byli świadomi tego, jakie leki przeciwnowotworowe przyjmują lub stosowali ich pacjenci, dlatego zaproponowała dodanie nowego pytania do wywiadu sercowo-naczyniowego przeprowadzanego przez lekarzy POZ:

„Czy stosujesz lub kiedykolwiek stosowałeś jakikolwiek lek, terapię celowaną lub radioterapię w celu leczenia choroby nowotworowej?”.

– Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zwykle bardzo dobrze oceniają, czy w populacjach ich pacjentów występują czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednak tradycyjne ich zbyt łagodne podejście do minimalizowania ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta z chorobą nowotworową może wymagać rewizji, ponieważ częstość występowania nowotworów, a następnie liczby osób, które przebyły leczenie z powodu nowotworu, wzrasta. U pacjentów z chorobą nowotworową ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych jest o 42 proc. wyższe [niż w populacji niechorującej na nowotwory – przyp. red.], jeśli kontrolują inne czynniki ryzyka [byłoby jeszcze wyższe gdyby nie kontrolowali - przyp. red.] - powiedziała dr SivaTharshini Ramalingam.

– Każdy kontakt z pacjentem w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jest okazją do optymalizacji ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez ocenę ciśnienia krwi, stężenia cholesterolu, oznaczenie hemoglobiny glikowanej A1c (HBA1c) oraz wykonania EKG. U osób z objawami [ze strony układu s-n – przyp. red.] zwykle pomocne jest wykonanie badania stężenia peptydu natriuretycznego (BNP, NTproBNP) - wymieniła.

PRZECZYTAJ TAKŻE: O kardiotoksyczności terapii onkologicznej na 3. dorocznej konferencji COSOSA

W nowoczesnej onkologii niezbędne jest zrozumienie roli kardioonkologii

Postępowanie u pacjentów onkologicznych z arytmią nadkomorową i komorową

Korzystając z wyjściowej oceny toksyczności sercowo-naczyniowej według HFA-ICOS dla wszystkich pacjentów kierowanych na terapię przeciwnowotworową, lekarze pierwszego kontaktu mają możliwość stratyfikacji ryzyka toksyczności sercowo-naczyniowej.

– Osoby z grupy wysokiego ryzyka będą potrzebować skierowania do kardiologa lub, jeśli to możliwe, do kardioonkologa. Ponadto wytyczne ESC w dziedzinie kardioonkologii z 2022 r. (których autorami są Lyon, Lopez i wsp.) są szczególnie pomocne dla lekarzy POZ w zakresie opieki nad chorymi na raka gruczołu krokowego, u których zalecana jest wyjściowa ocena ryzyka sercowo-naczyniowego i oszacowanie indywidualnego 10-letniego ryzyka zakończonych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ponadto u pacjentów z rakiem prostaty poddawanych terapii deprywacji androgenów zaleca się coroczną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego - wskazała ekspertka.

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są integralną częścią systemu długoterminowej opieki nad pacjentami chorymi na nowotwory

Dr SivaTharshini Ramalingam zwróciła uwagę, że niefarmakologiczne przygotowanie pacjenta do leczenia, m.in. chemioterapii lub leczenia operacyjnego, staje się popularnym trendem, a badania sugerują korzyści z jej zastosowania w postaci szybszego powrotu pacjenta do zdrowia i krótszego pobytu w szpitalu, a także zmniejszenia skutków ubocznych leczenia i poprawy samopoczucia emocjonalnego pacjenta.

– W Wielkiej Brytanii małe ośrodki zaczęły stosować prehabilitację onkologiczną i traktować ją jako integralną część opieki nad pacjentem z nowotworem, ale dopiero okaże się, czy takie podejście zostanie przyjęte na szczeblu krajowym w ramach National Health Service (NHS) - wskazała.

– Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są integralną częścią systemu długoterminowej opieki nad pacjentami chorymi na nowotwory. Onkolodzy i kardiolodzy będą musieli ściśle współpracować z lekarzami POZ nie tylko w celu optymalizacji opieki nad skomplikowanymi, indywidualnymi przypadkami. Być może, co ważniejsze, lekarze POZ będą musieli opracować i wdrożyć główną strategię kardioonkologiczną z perspektywy zdrowia populacji pacjentów, którzy znajdują się pod ich opieką - podkreśliła ekspertka.

– Wraz z pojawieniem się medycyny cyfrowej opieka zdrowotna staje się znacznie bardziej zintegrowana i holistyczna. Będzie to zatem wymagało bliższej współpracy między specjalistami, lekarzami POZ i lokalnymi dostawcami [usług zdrowotnych – przyp. red.] w celu optymalizacji opieki kardiologicznej nad pacjentami z nowotworami - podsumowała dr SivaTharshini Ramalingam.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów onkologicznych może zmieniać się dynamicznie

Jak zniwelować nierówności w opiece onkologicznej?

The importance of primary care doctors in cardiooncology

Primary care doctors are integral to the long-term survivorship care of our cancer patients. Oncologists and Cardiologists will need to work closely with primary care professionals, among others for optimization of care for complicated individual cases - says dr SivaTharshini Ramalingam from Royal Brompton Hospital (London, UK), primary care physician, IC-OS Board Certified Cardio-Oncologist, who was one of the speakers at the Cardio Oncology Society of Southern Africa 2023 Conference.

The incidence of cancer is rising, and the number of patients being treated for cancer and surviving cancer is increasing year on year. In primary care the commonest cancer in men is Prostate cancer and the commonest cancer in women is Breast cancer. However, according to Globalcan statistics (2022) the commonest cause of cancer deaths in both males and females is from lung cancer.

Risk stratification of cardiovascular toxicity by a primary care physician

There is increasing use of immune checkpoint inhibitors for a wide variety of cancers, and the indications for the use of these drugs continue to increase at an impressive pace. It is important for primary care providers and generalists to be aware of the side effects of these drugs. Myocarditis is rare, occurring in approximately 1% of patients but carries a high mortality risk. Non-inflammatory left ventricular dysfunction often occurs later in treatment and causes heart failure. Cancer survivors have a 42% increased risk of CVD even when controlling for traditional risk factors (ARIC study 2022)

There is a need for primary care physicians and generalists to have an awareness of what cancer therapeutics our patients are taking or have taken, so I have proposed adding a new question to the cardiovascular history:

„Are you, or have you ever taken, any drug, targeted therapy or radiotherapy treatment for cancer?”

Primary care physicians are traditionally very good at looking after the cardiovascular risk factors in their patient populations. However, the traditional softly, softly approach to cardiovascular risk mitigation in the patient with cancer may require revising as the incidence of cancer and subsequently cancer survivors increase. Cancer patients are at a 42% increased risk of cardiovascular disease when controlling for other risk factors. Each primary care contact with the patient is an opportunity for cardiovascular risk optimisation by assessing blood pressure, cholesterol, HBA1c measurement, and performing a baseline ECG. In those who are symptomatic a BNP measurement is generally helpful.

Using the HFA-ICOS baseline risk assessment for all patients being referred for cancer therapy, general practitioners have the opportunity to risk stratify patients. Those who are at high cardiovascular risk will need referral to a local cardiologist or if available, a cardio-oncologist. Furthermore, the 2022 ESC cardio-oncology guidelines( Lyon, Lopez et al) are particularly helpful for general practitioners with regard to the care of prostate cancer patients for whom a baseline CV risk assessment and estimation of 10-year fatal and non-fatal CVD risk is recommended. Furthermore, an annual CV risk assessment for patients given Androgen Deprivation therapy is advised.

Primary care doctors are integral to the long-term survivorship care of our cancer patients

Prehabiltiation - exercise therapy prior to chemotherapy or surgery - is becoming a popular trend with early studies suggesting benefits in terms of quicker recovery and shorter hospital stays, as well as reduced side effects and enhanced emotional well-being. In the UK small centres have begun to adopt this as an integral part of cancer care but it remains to be seen if this will be adopted nationally within the NHS.

Primary care doctors are integral to the long-term survivorship care of our cancer patients. Oncologists and Cardiologists will need to work closely with primary care professionals both for optimisation of care for complicated individual cases but perhaps, more importantly, GPs will need to develop and deliver a major cardio-oncology strategy from a population-level health perspective. With the advent of digital medicine, healthcare is becoming much more integrated and holistic. This will therefore necessitate closer collaboration between specialists, generalists, and community providers to optimise the cardiac care of the cancer patient.

Tłumaczenie/Translation: Monika Majewska, konsultacja merytoryczna/substantive consultation: dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP