Alergeny maskowane są częstą przyczyną dolegliwości u osób z nadwrażliwością pokarmową

W procesie produkcyjnym środków spożywczych wiele alergenów stanowi dodatek do żywności lub pozostaje w formie ukrytej jako tzw. alergen maskowany. Mogą nim być tak pospolite alergeny, jak białka mleka krowiego czy jaja kurzego dodawane w celu podniesienia jakości produktów lub stanowiące zanieczyszczenie w procesie technologicznym. Coraz częściej występują reakcje alergiczne po spożyciu np. orzeszków ziemnych, maku czy sezamu, stosowanych nie jako główny składnik pożywienia, ale dodatek do żywności. Podobnie jest z wykorzystaniem w przemyśle spożywczym sztucznych barwników i konserwantów odpowiedzialnych za wystąpienie objawów klinicznych. W takich sytuacjach przyczyną reakcji alergicznych nie jest spożycie głównego pokarmu, ale substancji i dodatków w nim zawartych.
Reakcje nadwrażliwości
Mechanizmy patogenetyczne biorące udział w powstawaniu objawów klinicznych związanych z nadwrażliwością na alergeny maskowane i substancje dodatkowe mogą mieć charakter immunologiczny (IgE-zależny); znacznie częściej jednak przebiegają one na drodze nieimmunologicznej. W dawnej nomenklaturze określane były mianem reakcji pseudoalergicznych, zaś wg nowego podziału EAACI z 2001 r. zostały zakwalifikowane do grupy niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej. W obrazie klinicznym nie różnią się na ogół od typowych zmian alergicznych, jednak zjawisko inicjujące mechanizmy patologiczne nie obejmuje reakcji pomiędzy szkodliwą substancją (alergenem) a swoistymi przeciwciałami klasy IgE, IgG4 i/lub uczulonymi subpopulacjami limfocytów T. Do uwolnienia histaminy i innych mediatorów (np. w przebiegu reakcji anafilaktoidalnej) może dochodzić w wyniku bezpośredniego działania czynnika na tkankową pulę mastocytów i krążące bazofile. Ważny jest również udział składowych dopełniacza (anafilatoksyn) jako czynników inicjujących reakcje anafilaktoidalne. Istotne znaczenie mają także genetycznie uwarunkowane niedobory określonych układów enzymatycznych. Reakcja tego typu może wystąpić już przy pierwszym kontakcie ze szkodliwym czynnikiem, a jej nasilenie często nie jest związane z wielkością dawki.
Tego typu reakcje nadwrażliwości mogą dotyczyć każdego, jednak osobami szczególnie predysponowanymi do wystąpienia reakcji ubocznych na alergeny maskowane i substancje dodatkowe stosowane w przemyśle spożywczym są pacjenci z zespołem Fernanda-Widala, przewlekłą pokrzywką oraz rozpoznaną alergią na pokarmy. Wśród tych chorych częstość występowania reakcji niepożądanych wynosi 5-25 proc.
Najczęstsze alergeny
maskowane
Orzeszki ziemne (arachidy)
i produkty pochodne
Nasiono orzecha ziemnego (Arachis hypogea) zawiera tłuszcze, białka, związki organiczne i nieorganiczne, witaminy. Do głównych alergenów należą: Ara H1 (63,5 kDa), Ara H2 (17 kDa).
Duże znaczenie przywiązuje się aktualnie do oleozyn, białek o masie 16,5-33 kDa, które występują nie tylko w ziarnie arachidowym, ale także w innych roślinach oleistych (soja, rzepak, słonecznik, marchew). Białka te wraz z fosfolipidami służą do magazynowania kuleczek tłuszczu w komórkach tych roślin. W czasie produkcji oleju wyroby te mogą być zanieczyszczone frakcją białkową, stanowiącą źródło antygenów p31, p34, p35, p14. Antygeny te uważa się za współodpowiedzialne za wystąpienie niepożądanych reakcji po spożyciu tych przetworów.
Wprawdzie za główne reakcje (wstrząsowe) odpowiedzialne jest ziarno arachidowe, ale należy być świadomym, że to nie olej arachidowy, ale zanieczyszczenia białkowe mogą wywołać objawy kliniczne. D.A. Moneret-Vautrin opisała reakcje u dwojga niemowląt uczulonych na olej arachidowy obecny w mieszankach mlecznych. Mieszanki, określane hipoalergicznymi, zawierały również ten olej jako uzupełnienie frakcji tłuszczowej. Potencjalne źródło reakcji na olej arachidowy zanieczyszczony frakcjami białkowymi może stanowić witamina D podawana niemowlętom w preparatach, w których olej arachidowy był wykorzystywany jako nośnik.
Według Kurfelda, alergię na olej arachidowy należy wiązać z białkami (oleozynami) stanowiącymi zanieczyszczenia w trakcie produkcji oleju, chociaż może to być także reakcja np. na fosfolipidy, chlorofil, karotenoidy, fitoestrole lub niezidentyfikowane jeszcze substancje uczulające.

Alfa-amylaza
Alfa-amylaza (enzym pochodzący z Aspergillus orizae i Bacillus licheniforius), dodawana zwykle do produkcji mąki pszennej jako środek polepszający, może być też odpowiedzialna za wystąpienie objawów alergicznych. Opisywane są reakcje nadwrażliwości wśród pracowników piekarni, gdzie zawartość tego enzymu w powietrzu wdychanym wynosi ok. 0,25 ng/m2. Ok. 40 proc. piekarzy cierpiących na astmę zawodową jest uczulonych na te alergeny.

Lizozym
Stanowi jeden z alergenów białka jaja kurzego (ok. 3,5 proc. wszystkich białek), ale w związku z jego właściwościami antybakteryjnymi jest wykorzystywany jako substancja dodatkowa do produkcji serów, zapobiegająca ich niewłaściwej fermentacji. Wg danych klinicznych, ok. 35-66 proc. chorych z alergią na jajko wykazuje nadwrażliwość na lizozym.

Papaina
Jest to środek dodawany do piwa, służący poprawie klarowności. Obserwacje kliniczne wskazują, że 1 proc. populacji ma nietolerancję utajoną na ten składnik. Opisano także incydenty powysiłkowego wstrząsu anafilaktycznego u chorych z nadwrażliwością na papainę.

Salicylany
Znana i często opisywana jest nadwrażliwość na aspirynę występująca w dwóch postaciach: bronchospastycznej oraz pokrzywkowo-obrzękowej. Triada aspirynowa charakteryzująca się obecnością astmy, polipowatości nosa i zatok oraz nietolerancji na aspirynę została nazwana zespołem Fernanda-Widala. Chorzy z nadwrażliwością na leki z grupy salicylanów unikają ich przyjmowania w związku z ryzykiem groźnych reakcji ubocznych. Należy jednak pamiętać o obecności salicylanów w licznych produktach spożywczych, w których występując jako alergeny maskowane mogą być przyczyną reakcji klinicznych i trudności w ustaleniu ich źródła. Do produktów zawierających duże ilości salicylanów należą m.in. zioła (mięta, tymianek, estragon), przyprawy (anyż, pieprz turecki, cynamon, kminek, musztarda), warzywa (ogórki, oliwki), używki (kawa, herbata), migdały, orzechy.

Metasulfity
Reakcje nadwrażliwości na sulfity znane są od ponad 25 lat, ale mechanizm patogenetyczny powstawania objawów klinicznych nie jest dokładnie poznany. W większości przypadków skurcz oskrzeli wywołany jest przez inhalację dwutlenku siarki uwolnionego z bezwodnika siarkawego w środowisku kwaśnym, który podrażnia receptory nabłonkowe i stymuluje układ parasympatyczny.
Inny mechanizm związany jest prawdopodobnie z niedoborem oksydazy sulfitowej, stwierdzanym u niektórych pacjentów z astmą oskrzelową. Bogate w sulfity są: wino, piwo, niektóre soki owocowe. Sulfity są także dodawane do produktów żywnościowych jako środki konserwujące w celu przeciwdziałania niepożądanej fermentacji i rozwojowi pleśni, drożdży, bakterii. Metasulfity odpowiedzialne są za wystąpienie tzw. astmy restauracyjnej (sulfites asthma). Poza napadami duszności, do głównych objawów klinicznych tego zespołu należą: obrzęk angioneurotyczny, mrowienie skóry, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle w klatce piersiowej. Udział metasulfitów w astmie oskrzelowej oceniany jest na 5 proc. w astmie atopowej i 15 proc. w astmie wewnątrzpochodnej. Napady astmatyczne występują po spożyciu 5-100 mg siarczynów.

Sztuczne barwniki
i środki konserwujące
Współczesny przemysł spożywczy dysponuje szeroką gamą środków podnoszących jakość (koloryt i smak) oraz zapewniających trwałość produktów. Jednak ten niewątpliwy postęp cywilizacyjny niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wielu reakcji ubocznych po spożyciu tych pokarmów, ze względu na możliwe ich działanie alergizujące. Najczęściej uczulające substancje dodatkowe oraz objawy kliniczne związane z ich spożyciem przedstawiają tabele 1 i 2.
Trudności diagnostyczne
i terapeutyczne
Obecność alergenów maskowanych oraz stosowanie substancji dodatkowych w przemyśle spożywczym zwiększa trudność udowodnienia związku przyczynowo-skutkowego między spożytym pokarmem a występującymi objawami klinicznymi oraz rzutuje niejednokrotnie na długotrwałość i skuteczność leczenia. Coraz częściej ani pacjenci, ani lekarze nie potrafią ustalić szkodliwego alergenu wśród wielu spożywanych codziennie pokarmów; pozostają również nieświadomi związku choroby z aktualną dietą. Wiele pokarmów traktowanych dotychczas jako bezpieczne może zawierać domieszkę mleka, białek jaja kurzego czy oleju arachidowego, będąc przyczyną reakcji klinicznych u osób uczulonych na te pokarmy. Również czas, jaki upływa od momentu wystąpienia objawów nadwrażliwości pokarmowej do zidentyfikowania rodzaju pokarmu, ustalenia składu produktu żywnościowego, jest różny.
Dostępne badania, na których opieramy się w diagnostyce alergii pokarmowej (testy skórne, oznaczanie IgE całkowitej i specyficznych, testy eliminacji i prowokacji) są zwykle niewystarczające do identyfikacji szkodliwego alergenu w sytuacji, gdy mamy do czynienia z alergenami maskowanymi. Różnorodność pokarmów, w których są one obecne, różne procesy produkcyjne wykorzystujące szeroką, niejednolitą gamę substancji konserwujących oraz złożone (najczęściej nieimmunologiczne) mechanizmy patogenetyczne reakcji nadwrażliwości - utrudniają diagnostykę.
Trudności w ustaleniu źródła szkodliwego pokarmu, nieznajomość składu produktów spożywczych stwarza problemy w zastosowaniu diety eliminacyjnej, która jest podstawą leczenia przyczynowego i prewencji wtórnej wszystkich chorób alergicznych. Stosowanie różnorodnych leków antyalergicznych, przy jednoczesnym codziennym dostawaniu się do przewodu pokarmowego kolejnych dawek alergenu, nie pozwala na uzyskanie zadowalającego efektu terapeutycznego. W sytuacjach koniecznych, podobnie jak w innych typach alergii pokarmowej, pomocna może być farmakoterapia preparatami antyhistaminowymi lub kromoglikanem sodu.
Problemem pozostaje zapobieganie niepożądanym reakcjom związanym ze spożyciem alergenów maskowanych. Metody prewencji, mimo że wydają się oczywiste, nie spełniają w praktyce w pełni swego zadania. Obowiązkiem producentów jest dokładne oznakowanie żywności z wyszczególnieniem składu, obowiązkiem zaś konsumenta pozostaje ich dokładne czytanie. Osoby obciążone ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznych powinny unikać jedzenia posiłków w stołówkach czy restauracjach. Pewnym rozwiązaniem może być spożywanie tzw. zdrowej żywności lub pochodzącej ze znanego źródła, a unikanie wszelkich produktów konserwowanych, o przedłużonej trwałości.